  1.首先，及时纠正危及生命的低血压：若果患者平均动脉压低于40mmHg，迅速使用去甲肾上腺素提高血压，避免心跳骤停。 2.其次，如果没有致命低血压，立即评估容量反应性：观察患者扩容后心输出量是否能增加15%，有溶反应性，需要扩容治疗，及时纠正容量不足。CVP目前认为8-12mmHg之间是安全范畴，当排除梗阻性休克的时候，CVP＞12mmHg、下腔静脉宽度超过20mm且固定的时候，提示容量过负荷，需要强心和利尿治疗。当CVP＜8 mmHg，下腔静脉直径小于10mm且呼吸变异超过50%的时候，提示容量不足（自主呼吸）。机械通气时候下腔静脉宽度放大到15mm，呼吸变异率＞18%才提示容量不足。 3.然后，如果乳酸仍高，可以进行阶梯型评估。如果患者CVP在8-12mmHg之间，且下腔静脉在10-20mm之间，可以直接进行阶梯型评估。动静脉二氧化碳分压差（GAP，Pcv-aCO2）是很好的流量指标，和心输出量密切相关。当GAP＞5mmHg的时候，无论Scvo2如何，都可以继续提高心输出量，如果说此时容量充足，可以毫不犹豫的强心治疗。需要注意的是，强心治疗之后，需要再次评估容量状态。如果GAP≤5mmHg，提示流量指标足够，此时需要参考Scvo2来明确病情，如果Scvo2≥70%，提示流量指标足够但组织摄氧不足，可能是压力灌注不足，治疗上可提高压力，使用血管活性药物，并针对病因进行及时救治（抗感染、CRRT）。如果GAP≤5mmHg且Scvo2＜70%，提示组织氧供氧耗不匹配，氧耗相对增加，可以加强镇静镇痛、避免发热，降低组织氧耗，也可以输注悬浮红细胞来增加氧供。 |
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