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中枢性视野缺损案 杨嘉玮1△，杨 光2* (1天津中医药大学研究生院，天津300193;2天津中医药大学第一附属医院眼科，天津300193) 患者，女，31岁。就诊日期：2016年10月28日。主诉：双眼视野缩小3月余。现病史：2016年7月16日突发视力下降，就诊于天津市某三甲综合医院，检查双眼矫正视力约0.5，视野检查提示双眼视野缺损，其余内外眼检查均未见异常。诊断：双眼突发视力下降待查?2016年7月23日就诊于北京协和医院神经科，查眼部MRI提示：视交叉及右侧束不规则增粗伴异常信号。考虑胶质瘤伴出血可能，予维生素B1、弥可保口服治疗。2016年7月28日就诊于北京天坛医院，查颅脑MRI提示：右侧颞叶内侧、下丘脑异常信号：胶质瘤?诊断：鞍上偏右病变伴出血。2016年10月20日于北京天坛医院复查眼部MRI示：异常信号较前减小。双眼矫正视力约0.8，视野检查：双眼视野左侧明显缺损;右眼平均缺损(MD)12.9，平均光敏感度(MS)15.9;左眼MD 13.9，MS 12.9(图1a)。2016年10月28日就诊于天津中医药大学第一附属医院眼科门诊，诊查：右眼视力0.8，左眼视力1.0;眼前节检查：双眼睑无红肿、球结膜无充血水肿，角膜透明，瞳孔对光反射正常，晶状体透明。眼底检查：双眼视盘颞侧色略淡，后极部色素紊乱。舌淡、苔薄白，脉弦细。西医诊断：视交叉部肿瘤伴出血。中医诊断：脑病青盲[1]，辨证：肝肾不足证。脑系科建议暂不手术，中医治则：补益肝肾、开窍明目。予弥可保每次1片，每天3次口服;复明片每次5片，每天3次口服，并予针刺治疗。取穴：百会、四神聪、风池、上睛明、攒竹、球后、承泣、太阳、合谷、视区(枕骨粗隆两侧旁开1~1.5 cm，长5 cm带区)。采用0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针，百会、四神聪、视区沿头皮斜刺进针约20 mm，不行提插捻转手法，风池斜向鼻尖方向直刺进针约20 mm，行小幅度提插捻转平补平泻手法30 s，使患者得气，以局部有酸、麻、胀感为宜。眼眶周围穴位上睛明、承泣、太阳、攒竹、球后均缓慢直刺进针约20 mm，采用平补平泻法，注意避开局部小动脉。合谷直刺进针约20 mm，行提插平补平泻法手法10 s，以患者局部有酸、麻、重、胀感为度。留针40 min，每日针刺1次，每周3次，2周为一疗程。针刺半年后复查视力，右眼1.0，左眼1.0;眼前节检查及眼底检查无变化。视野检查：双眼视野有明显改善;右眼MD 17.5，MS 10.6;左眼MD 16.4，MS 11.7(图1b)。半年后随访未有复发，视力视野尚佳。 按语：视野是当眼向前固视一点时，黄斑区中心凹以外视网膜感光细胞所能见到的范围，又称为“周边视力”。正常视野有两个含义：一是周边视力达到一定的范围;二是视野范围内各部分光敏感度正常，与视盘及大血管对应部位为生理盲点[2]。引起视野缺损的原因有很多，如眼外伤、青光眼以及脑出血、脑梗死、脑肿瘤等脑部相关疾病影响到视路，累及视神经、视交叉、视束、外侧膝状体等部位，造成视力下降、视野缺损等视功能损害。视交叉位于蝶鞍之上，来自视网膜鼻侧纤维交叉至对侧，来自视网膜颞侧的纤维不交叉，若邻近组织病变侵及视交叉时，可见两眼颞侧偏盲[3]。患者视交叉部肿瘤压迫视神经致使视力突然下降，出现视野缺损，西医给予营养神经的药物治疗。随着病程发展，患者大部分出血吸收，视力逐渐恢复，然而视野缺损的情况未见改善。 《灵枢·口问》云：“目者，宗脉之所聚也”，《灵枢·邪气脏腑病形》云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛。”中医认为经络是联系人体五脏六腑、四肢百骸、上下内外及气血运行的通路。患者因“玄府闭塞，脉络不通”而致视野缺损，针刺具有双向性、功能性、良性调节作用，还可以直接作用于病变局部[4]，能够较快地发挥治疗作用。现代研究[5]表明，针刺可提高视神经传导的能力，对视神经起到修复作用;和眼相关的腧穴与视皮层存在密切联系，可引起视觉中枢的变化。百会穴属督脉，统领一身之阳，有醒脑开窍、安神定志、明目之功效。丁为国等[6]研究发现针刺大鼠“百会”穴可以刺激产生一些血管活性物质，扩张脑血管，延缓脑组织因缺血缺氧而致神经中枢细胞坏死的过程，对脑组织有很好的保护作用。四神聪可以活化大脑皮质细胞，改善脑功能，具有镇定安神、明目的作用[7]。风池具有活血化瘀通经的作用，被证实可有效改善椎–基底动脉供血不足，对脑血管有扩张和收缩双重作用[8]。合谷为手阳明大肠经之原穴，而手足三阳经的循行部位都与眼密切相关，《太平圣惠方》载其“目不明，生白翳”。视区位于枕叶视区枕骨粗隆上4 cm旁开各1 cm处，通过头针可以刺激视区，提高视力[9]。腧穴具有远道效应与邻近作用，眼眶周围的上睛明、攒竹、球后、承泣、太阳均可主治与眼有关的疾患，为临床针刺治疗眼病的常用穴位。 视野缺损是眼科疾病常见的症状之一，给患者的生活、工作带来极大的不便。杨光教授在总结临床治疗经验过程中，提出了“脑病青盲”这一概念，即因颅脑部疾病所导致的眼外观无异常，而出现视力下降、视野缺损等损害的眼病，有别于传统的“青盲”概念[10]。经过多年临床证实针刺治疗对于脑病青盲造成的眼部损害有不错的疗效，尤其是对视功能的恢复有显著效果。 |
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