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吉林省医保跨省结算 这10个问题需要提前知道

2019-06-10  龙南

新文化讯(ZAKER吉林记者李德庆)以前省外就医还要回本地报销,现在在当地指定医疗机构就能直接结算。6月8日,新文化报·ZAKER吉林记者从省医疗保障局获悉,从2015年我省启动跨省异地直接结算试点以来,截至目前我省与全国所有省份、超过17000家医疗保险定点医疗机构开通了跨省异地就医直接结算业务,实现了人群全覆盖。为了让我省参保人员享受到直接结算便利,省医疗保障局就群众办理阶段遇到的问题进行梳理,提醒参保人员应当注意。

1.好处有哪些?

只需支付个人负担的医疗费用;医保支付费用由医保与定点机构直接结算。

2.哪些人群受益?

长期异地就医:参保人员(居民医保除外)根据户籍管理规定取得居住地户籍或根据居住证管理规定取得居住地居住证(或居住证明)的;参保人员(居民医保除外)因公在外地长期工作6个月以上的;居民医保参保人员达到法定退休年龄,且在异地取得当地居住证,非因本人原因无法参加当地基本医疗保险的。

临时异地就医:参保人员因参保地定点服务机构条件所限或因危重症,符合分级诊疗和转诊转院政策规定需要转外就医的。

3.程序怎么走?

先备案:先在参保地的经办机构备案。

选定点:选择跨省定点机构就医。

持卡就医:一定要带上全国统一的二代或三代社会保障卡就医,出省前须做好跨省应用检查测试并激活。

4.如何办理备案?

备案机构:参保地的经办机构。

备案时间:长期异地就医及转外就医应办理事前登记备案手续。

备案途径:参保人员现可通过柜面办理,部分地区可通过网上经办大厅、手机App及电话等多种方式办理备案。

5.政策很复杂吗?

就医地目录:省内异地就医人员发生的医疗费用执行全省统一的支付范围;跨省异地就医直接结算人员发生的医疗费用执行就医地的支付范围。

参保地待遇:异地就医人员医疗保险基金的起付标准和最高支付限额等执行参保地规定的本地就医时的标准。

就医地管理:就医地经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理,包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核等。

6. 异地就医人员发生的医疗费用能报销多少?

(一)长期异地

职工医保长期异地就医人员医疗保险基金支付比例执行参保地就医时的支付比例。

居民医保长期异地就医人员医疗保险基金支付比例在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低10%。

(二)转诊转院按照分级诊疗制度,符合转院病种范围且在规定时间内办理转诊手续的,根据异地定点服务机构的级别,医疗保险基金支付比例执行参保地就医时的支付比例;

不符合转院病种范围但治疗过程中出现并发症及危、急、重症情况的,办理相应的转诊手续转出后,按转入定点服务机构的级别,其医疗保险基金支付比例在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低20%。

(三)自主就医未履行规定程序,自行异地就医人员的医疗保险基金支付比例为20%。(暂不能直接结算,需返回参保地报销)

(四)应直接结算未直接结算

因本人原因,应直接结算未直接结算的异地就医人员,医疗保险基金支付比例在原基础上降低10%。

注意:异地就医人员存在多种医疗保险基金降低支付比例情形时,降低的支付比例根据实际情况叠加计算。

7. 异地住院结算时, 万一不成功怎么办?

我省建立了联络人机制及应急处理机制,随时响应处理各类问题。

异地就医人员持卡结算报错时,需先确认参保人员的备案情况,如参保人已备案且在跨省定点医疗机构就医,由医疗机构医保办工作人员帮助联系定点医疗机构所属的统筹地区经办机构,第一时间排查解决持卡结算问题。

8. 如果没有社会保障卡或社会保障卡不好用怎么办?

我省参保人员的社会保障卡办理、挂失、故障处理等业务由各级人社部门信息中心负责。社会保障卡的问题可拨打电话12333进行咨询或通过“智慧人社”手机App、“吉林人社”微信公众号自助办理。

9. 选择异地就医定点医疗机构方便吗?

截至2019年5月,全国共开通跨省定点医疗机构17343家。长期异地就医人员可在居住地开通直接结算的全部定点服务机构就医,在此基础上可在居住地的非直接结算定点服务机构中再选择4家(三级、二级、一级和专科各一所)就医,有异地门诊特殊疾病待遇的,可在长期异地就医选定医院范围内指定1家医院作为特殊疾病定点;同时可在居住地开通的异地定点零售药店购药;其他特定待遇备案范围按国家、省有关规定执行。

10.补充保险、公务员医疗补助、 大病保险等报销费用可在异地就医定点医疗机构一并结算吗?

异地就医已实行一单结算,涉及基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、公务员医疗补助等,参保人员只结算应由个人承担的费用。

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