“外感病初期辨治体系”实践札记 | 治感冒常见方证系列（二）原创：
张扣启
肖相如频道
今天
肖相如按：今天继续学习葛根汤、桂枝汤、小青龙汤和小青龙汤加石膏汤。 《伤寒论》第31条：太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。 第32条：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。 第33条：太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。 辨证要点： 1、有恶寒，发热，无汗，脉浮紧等太阳伤寒表实证； 2、项背拘急，疼痛，为葛根汤证的特异性表现； 3、常见下利，多为水样便，伴或不伴呕吐，西医所谓肠胃型感冒，多为葛根汤证； 4、无表证而项背强痛者，葛根汤也有应用机会； 5、葛根汤证有津伤的病机存在。表证兼见口燥渴，或舌红有裂纹，或舌苔白而少津者，常为葛根汤证。 病例五 张某某，女，45岁。 初诊：2016年6月10日。 患者昨日随工作队下乡，晚上回家后即腹泻不止。 就诊时见：发热，体温38.6℃，恶寒，全身肌肉疼痛，无汗，下利日数十行，为水样便，伴干呕，舌淡苔白滑，脉浮紧。 太阳与阳明合病。 予葛根加半夏汤：葛根30克 麻黄10克 桂枝10克 白芍10克 炙甘草6克 半夏10克 车前子15克 生姜15克 大枣4枚 3剂 服一剂热退，三剂呕止泻停。 讨论： 发热、恶寒，无汗，脉浮紧为伤寒表实证，下利为表邪内迫阳明，大肠传导失职，呕为胃气上逆。 此为太阳与阳明合病，用葛根加半夏汤，外散表寒，兼升津止利，降逆止呕；加车前子利湿止泻。 病例六 宋某，女，2岁。初诊：2019年1月29日。 发热一天，体温39.3℃，伴呕吐，食欲不振，无汗，舌淡苔白腻，脉浮。 太阳与阳明合病。 葛根加半夏汤加味：葛根10克 麻黄5克 桂枝5克 白芍5克 炙甘草3克 半夏5克 焦楂6克 炒莱菔子6克 神曲6克 生姜2片 大枣2枚 3剂。 二诊：2019年2月1日，体温37.2℃，精神转好，已不呕，口臭，舌略红苔腻。 保和丸：焦楂6克 神曲6克 陈皮5克 半夏5克 茯苓5克 连翘5克 炒莱菔子6克 三剂，愈。 讨论： 发热，无汗，脉浮为寒邪在表，呕为邪气内迫阳明，胃气上逆，食欲不振，苔白腻为食积内停，故用葛根汤解表，加半夏降逆止呕，焦楂、炒莱菔子、神曲消食。 二诊汗出热退，口臭，舌略红苔腻，为食积化热，表解里未和，用保和丸化积清热而愈。 病例七 李某，男，21岁。初诊：2019年2月15日。 发热一天，体温38.6℃，伴恶寒，身痛，无汗，口渴，咽干，咽痛，舌略红，苔白，脉浮紧。 葛根汤加味：葛根30克 麻黄10克 桂枝10克 白芍10克 炙甘草6克 花粉15克连翘15克 板兰根30克 生姜15克 大枣4枚 二剂。 二诊：2019年2月16日。 上方服一剂，汗出热退，口干咽痛均愈。因鼻炎就诊，止后服，用他药治鼻炎。 讨论： 此案外证似大青龙，但咽干口燥，有津伤的病机存在，故不选大青龙，避其辛燥，而选葛根汤加花粉，散寒解表，生津止渴；咽痛，加连翘、 板兰根，清热解毒利咽。 此为葛根汤又一活用法。 葛根汤由桂枝汤加葛根、麻黄组成，表实而无项背强痛及下利也可使用。为一温和的发散剂，常用于较麻黄汤证轻，较桂枝汤证重的表证，荨麻疹、过敏性鼻炎初起，颈腰椎间盘膨出等病，均有应用机会。 太阳伤寒，兼见项背痛，或下利，为葛根汤的经典适应症。 太阳伤寒，而见津伤内燥者，用葛根汤常能取得良好效果。 若病毒感染引起的发热、呕吐、腹痛、腹泻，用本方加减治疗有良效。 《伤寒论》第12条：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。 第13条：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。 辨证要点： 1、常见于体质虚弱，尤其是脾胃虚弱，平日易出汗的人； 2、发热不重，恶寒也较麻黄汤证轻； 3、汗出为桂枝汤证的特征性表现； 4、舌淡苔薄白，脉浮缓。 病例八 张某，女，45岁。初诊：2016年6月25日。 昨日下乡，烈日下劳作后，即汗出不止。昨晚回家后，开始发热。 就诊时见：发热，体温37.8℃，汗出湿衣，恶寒，咳嗽，咽痒，咯少量白痰，全身无力，精神差，舌淡苔白，脉浮缓。 虽在夏日，但患者表现为典型的太阳中风证。 桂枝加厚朴杏子汤，解表散寒，宣肺止咳。 桂枝10克 白芍10克 炙甘草6克 杏仁10克 川朴15克 桔梗10克 生姜15克 大枣4枚 3剂 服一剂热退，汗出减少，三剂诸证皆愈。 病例九 刘某，男，61岁。初诊：2019年1月15日。 2型糖尿病史二十余年，身体赢瘦。半月前感冒，自服药治疗，至今不愈。 就诊时见：自汗，怕冷，全身肌肉疼痛，体温正常，乏力，精神差，舌淡苔白，脉沉弱。 予桂枝新加汤：桂枝10克 白芍15 克 人参10克 炙甘草6克 生姜15克 大枣4枚 三剂，愈。 讨论： 病例八为一中年女姓，发病在夏日。由烈日下劳作而发，但表现为发热，恶寒，汗出不断，脉浮缓。 审证求因，仍认为是一个典型的太阳中风证，咳嗽，少量白痰，为邪在肌表，肺气不宣，选桂枝加厚朴杏子汤，解表散寒，宣肺止咳而愈。 病例九为一老年男性，长期患病，身体羸瘦。感冒后迁延不愈，除了见到恶寒、自汗、脉弱等太阳中风的症状外，突出的表现是全身肌肉疼痛，神倦乏力，脉沉而弱。 《伤寒论》第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。” 故用桂枝新加汤，解肌祛风，调和营卫，益气养血。太阳中风，不论已汗、未汗，身体疼痛表现突出者，常为本方适应症。 在跟随肖老师学《伤寒论》之前，我很少用桂枝汤，错误地认为桂枝汤药简力薄，达不到汗出热退的效果，而更愿意选用参苏饮、人参败毒散等后世时方。 病例八是我第一次用桂枝汤治外感病。该病例效如桴鼓，改变了我的看法。 后来，又对该方进行了认真的学习、思考，逐渐理解了调和营卫的本质是补脾胃，应用也就多了起来。 现在应用较多的小建中汤、桂枝加芍药汤、柴胡桂枝汤等方，均与对该方的认识和理解有关。 桂枝汤证常在夏季出现，且多见于一些平时缺少锻炼、身体较弱的女性。可能与夏季炎热，汗多肌疏，又多贪凉饮冷等有关。 《伤寒论》第40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。 《金匮要略·肺痿肺痛咳嗽上气病脉证治第七》14条：肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙汤加石膏汤主之。 辨证要点： 1、外见太阳伤寒表实之证：恶寒、发热、无汗，脉浮紧等； 2、内有寒饮：咳嗽、气喘、痰多稀白； 3、小青龙汤有良好的温肺化饮之功，无表证而见咳喘，痰多而清稀等寒饮内停的证候，也可使用； 4、饮郁有热，而见烦躁或口干，咽燥，甚则咽痛、舌红等内热之候，当用小青龙加石膏汤。 病例十 王某某，男，3岁。初诊：2018年12月14日。 咳嗽一天。 就诊时见：咳嗽，气喘，流清涕，喉中痰鸣，无汗，舌淡苔白，脉浮。外受寒邪，内有痰饮。 用小青龙汤解表化饮：桂枝6克 白芍6克 麻黄6克 干姜5克 细辛2克 半夏5克 五味子5克 炙甘草5克 杏仁6克 苏子6克 炒莱菔子5克 三剂。 二诊：2018年12月17日。 咳喘均止，喉中有痰，不易咯出，二陈汤合三子养亲汤，3剂，愈。 病例十一 宋某，男，6岁。初诊：2018年1月2日。 发热，体温39℃，怕冷，咳嗽，唾白色痰，咽痛，舌淡薄白，脉浮。 外寒内饮，挟郁热。 小青龙加石膏汤加味：桂枝6克 白芍6克 麻黄6克 干姜5克 细辛2克 半夏5克 五味子3克 炙甘草5克 生石膏15克 板蓝根10克 服三剂，愈。 病例十二 李某某，女，54岁。初诊：2018年6月9日。 过敏性鼻炎病史半年。近一周来咳嗽、气喘，痰白清稀，鼻痒，流涕，口干苦，舌淡苔白滑，脉沉细。 饮邪郁肺。 小青龙汤加味：桂枝10克 白芍10克 麻黄10克 干姜10克 细辛6克 半夏10克 五味子10克 炙甘草6克 杏仁10克 苏子15克 黄芩10克 五剂。 二诊：2018年6月14日。 咳嗽、气喘愈。鼻痒，时流清涕，便溏，平时易感冒，常有胃酸，舌淡苔白，脉沉细。 予参芪地黄汤合玉屏风散加味：西洋参10克 黄芪30克 生地30克 山药15克 山萸肉15克 云苓10克 泽泻10克 丹皮10克 白术10克 防风5克 桔梗10克 薄荷10克 蝉衣10克 黄连6克 半夏10克 吴茱萸2克 5剂 后以上方加减服用十剂，2018年6月28日，患者四诊时，过敏性鼻炎也愈。 讨论： 小青龙汤外散寒邪，内蠲水饮，为治疗外寒内饮而见恶寒、发热、无汗、咳喘、痰白清稀之证的常用方。 例十为典型的小青龙汤证，流清涕，脉浮为寒邪在表，咳喘为水饮内停，肺失宣降，用小青龙汤加杏仁、苏子，解表散寒，温肺化饮，降气止咳而愈。 例十一除了典型的外寒内饮证外，有咽痛，为挟有郁热，故加石膏清热，板蓝根解毒利咽止痛。 例十二并无明显外感，仅见肺寒饮停，咳喘痰稀，用小青龙汤温肺化饮，因有口干苦，故加黄芩清热。后以参芪地黄汤合玉屏风散加味，补肾固表通窍，治疗过敏性鼻炎，也获痊愈。 小青龙汤证与大青龙汤证均属表里同病，但大青龙汤证是表寒里热，表寒重而里热轻，以无汗、烦躁为主症；小青龙汤是表寒里饮，无表寒也可使用，以无汗、咳喘为主症。 大青龙汤证与小青龙汤加石膏汤证均为表寒里热，但大青龙汤以发表为主，兼清郁热，重在解表； 小青龙加石膏汤表里同治，兼清郁热，重在温肺化饮，无表证也可使用，临证时宜区别使用。 |
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