乌梅丸(汤)加减治疗术后胃瘫综合征

第 1117 期

作者 / 刘淑刚 河北医科大学第四医院中医科  

编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 赵馨

术后胃瘫是指各种手术后非机械性梗阻因素引起的胃功能性排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，称术后胃瘫综合症(PGS)。临床上表现为手术后10 d仍需行胃肠减压，或停止胃肠减压后进食流质饮食或由流质饮食改为半流质饮食后出现上腹饱胀不适、恶心呕吐等。虽经胃肠减压等保守治疗可以恢复，但通常持续时间较长，严重影响患者的术后机体恢复。我们在临床上采用乌梅丸(汤)加减治疗术后胃瘫综合征取得了满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料

选取2014年1月至8月间于我院因多种疾病行手术治疗后出现胃瘫，且经现代医学常规治疗后效果不佳者47例。47例患者中男性18例，女性29例，年龄最大70岁，最小23岁；术后时间最短10 d，最长32 d。其中胸部手术17例，腹部手术21例，妇产科手术9例。

1．2 诊断标准

参考《术后胃瘫的诊断与治疗》及相关文献制定以下诊断标准：①经1项或多项检查提示胃部无机械性梗阻，但有胃液潴留；②胃引流量每天≥800 mL且持续≥10 d；③无明显水电解质和酸碱平衡紊乱；④无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退等；⑤无应用影响平滑肌收缩的药物史，如吗啡、阿托品等。

2 方法

采用《伤寒论》乌梅丸加减：乌梅20g，黄连10g，黄柏10g，炮附子3g，细辛3g，干姜6g，川椒6 g，桂枝10g，当归10g，人参10g，芒硝8g。腹胀者加枳壳10g、香附10g；神情淡漠者加菖蒲10g、郁金10g；舌苔黄腻滑者加茵陈30g、大腹皮10g。由于胃瘫病人要求禁食水，将丸剂改为汤剂并采用免煎中药颗粒(广州一方制药有限公司生产，其剂量进行相应换算)，待胃液经胃肠减压排净后，20～50ml热水冲服，每日1剂。

3 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》及相关文献报道制定以下标准：痊愈：无胃液流出，拔除胃管后，无恶心呕吐，可正常进行半流食；有效：胃液量明显减少、无呕吐，仍有恶心，胃管不能拔除；无效：胃液量无减少，仍有恶心呕吐，胃管不能拔除。

4 结果

47例患者经如上治疗后，胃管全部拔除，进食后无明显恶心呕吐等上逆症状，排气排便可。其中服用3剂后痊愈16例，5剂后痊愈25例，7剂后痊愈6例，总有效率100%。

5 讨论

胃瘫综合征在外科腹部手术后时有发生。据国内外相关文献报道，其发病率约为5% ～13%。其形成机制尚不十分清楚，一般认为与胃肠神经的调节失衡存在一定关系，外科手术可通过多种途径激活抑制性交感神经反射系统，使胃肠交感神经活动增强，胃平滑肌中的副交感神经活动减低，从而抑制胃的肌电活动，延迟胃的排空。另外迷走神经损伤也可能参与本病的发生。临床中对胃瘫的治疗目前多采用营养支持、胃肠减压、促进胃肠动力药物以及手术等治疗，其中中医药的治疗在该病中也发挥着举足轻重的作用。我们临床中采用乌梅丸(汤)加减治疗胃瘫取得较满意效果，弥补了这一疾病临床治疗的不足。

乌梅丸是《伤寒论》厥阴病篇治疗蛔厥的代表方剂，其338条记载“蛔厥者，其人当吐蛔，令病者静而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”而蛔厥病在临床中较为少见，但对该方证的病机却有明确认识。刘渡舟认为，乌梅丸证为“厥阴疏泄不利，气机失调，以致寒热格拒上下，阴阳气不相顺接，并进而影响脾胃不和，升降失常”。在此基础上近年来有更多医家认为，其病机主要为下(肠)寒上(胃)热(下寒为本)，正气虚损兼心神被扰，胃气上逆。方中乌梅为君药，其味酸涩，可柔肝敛肝，调节其疏泄功能;黄连、黄柏除上热以止烦降逆;干姜、附子、桂枝、细辛、川椒祛下寒以温阳救厥，止利;人参、当归补不足兼祛寒，全方反映出酸苦辛甘复法的特征，酸以柔肝，辛以舒肝升脾、散寒调中，苦以清热降胃泻浊，甘则和缓调补气血。刘芳等通过“方证相关”理论对乌梅丸类方剂研究发现，该类方剂以寒热错杂为治疗主症，方中干姜、黄连使用较多，黄连、附子、桂枝的用量配比较大。

胃瘫综合征多表现为恶心呕吐、上腹不适等症状，属于中医学“胃反”“呕吐”范畴。我们认为其病机为胃腑蕴热、下焦虚寒、寒热交杂于中焦，影响气机运化，致使胃不降浊，故出现胃实而肠虚的系列症状。王微等认为，乌梅丸所治上热下寒之厥阴病其病位在肝，上热为肝气所化生，当机体处于抑郁状态时肝气不舒、化火生热，故在虚寒的基础上形成了上热的症状。同时有医家通过考证认为“肝家郁”是导致机体上热下寒的根本，应作为厥阴病的提纲。现代医学发现，术后胃瘫综合征患者存在不同程度的抑郁和焦虑症状，采用抗抑郁治疗该病存在一定的效果。从现代医学及传统中医学的角度均可看出，乌梅丸和胃瘫综合征在主症及病机方面均存在一致性。在作用机理上有研究表明，乌梅丸可调节人体内胃动素、胃泌素、内皮素的分泌，从而改善胃轻瘫的相关症状。我们在方中加用芒硝，其味咸、苦、性寒，归胃、大肠经，具有泻热通便、软坚润燥、泻火消肿的功效，临床主要用于热性便秘诸证。现代研究表明，芒硝溶化后在肠道内形成高渗盐溶液，吸附大量水分，消除局部水肿，并可引起机械刺激，促进胃肠蠕动且不伤害肠黏膜。所以，通过乌梅丸(汤)的加减使用，可以抑制胃肠兴奋得交感神经，兴奋其副交感神经，恢复胃的肌电活动，促进排空，其方法明显缩短了病程，提高了临床疗效，值得推广使用。

6 典型病案

案1：患者武某，男，46岁，2014年4月14日初诊。行食管癌开胸术后12 d，因无明显排气排便就诊时已置胃管，24 h引流液约1000 ml，病房给予促进胃动力药物后无明显效果。症见患者口干、无明显腹胀腹痛、舌淡红苔腻稍黄、脉滑稍数。待胃液抽净后给予乌梅丸(汤)加减口服并闭胃管，直到患者出现恶心呕吐症状后再开放胃管，若无症状持续闭管。方药:乌梅15 g，黄连10 g，黄柏10 g，炮附子3 g，细辛3 g，干姜6 g，川椒6 g，桂枝10 g，当归10 g，人参10 g，厚朴10 g，大腹皮10 g，芒硝8 g。患者口服上方3 d后出现明显的排气排便，24 h引流液为10 ml，拔除胃管，嘱其少量进食后无明显不适。继服上方去芒硝2付后，患者顺利出院，随访未再反复。

案2：患者张某，女性，48岁，卵巢癌切除术后出现恶性呕吐，置胃管后24 h引流液约800 ml，术后10 d未见明显缓解。就诊时患者排气排便正常，肠鸣音活跃，舌淡少许白腻苔，脉稍滑。将患者胃液抽净后给予乌梅丸原方加芒硝5 g，每日1次，每次1剂，连服5 d后患者胃液明显减少，拔除胃管稍有恶心症状，给予乌梅丸原方加藿香10 g、白豆蔻10 g，继服5剂后患者无明显症状，饮食、排便正常，后随访半年无相关症状发生。

○ 本文摘自《中国中医基础医学杂志》2015年第4期第475-476页。