小柴胡汤 《伤寒论》第96条:伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。 第379条:呕而发热者,小柴胡汤主之。 辨证要点: 1、往来寒热:是少阳病发热的特殊类型,也是少阳病最具特征的临床表现。见到往来寒热,基本上是小柴胡汤证。 2、呕吐:外感病发热与呕吐并见,是小柴胡汤确证。邪在胆,逆在胃,胆胃不和则呕。 3、口苦:小柴胡汤证为邪在少阳。少阳胆火上炎则口苦。口苦也是小柴汤证的常见表现。 4、胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食:由于胆胃关系,小柴胡汤证常能见到消化系统的症状:如上腹饱胀,食欲不振等,常可作为使用小柴胡汤及类方的依据。 5、舌红,脉弦细。 6、一些特殊人群,如老人、小儿、肿瘤病人,经期妇女,易见小柴胡汤证。 7、外感病失治、误治、迁延不愈,常能见到小柴胡汤证。 病例十三 杨某,女,49岁。初诊:2018年1月24日。 半月前在太原患“流感”,发热不退。 在某中医诊所就诊,一位八十多岁的女中医开中药三剂,服一剂后热不减,呕吐不止,停后药。 又去某三甲中医医院呼吸科就诊,化验,胸片无异常。接诊的副主任医师说呼吸科多用清热解毒药,病人呕吐不止,服后会加重,无法开中药,开了复方甘草片,让病人回去调养。 服后呕吐更重,不能进食。半月体重减约三公斤,无奈返回县城老家。 就诊时见:呕吐不止,自觉时寒时热,体温正常,食欲差,精神憔悴,咳嗽,咽干,咯少量白痰,痰不易咯出。痰中带血丝,舌红苔白而燥,脉细。 予小柴胡汤合贝母瓜蒌散:柴胡15克 半夏10克 人参10克 黄芩10克 浙贝10克 瓜蒌15克 花粉15克 桔梗10克 陈皮10克 茯苓10克 炙甘草6克 生姜15克 大枣4枚 3剂 二诊:2018年元月27日。 寒热及呕吐均止,微咳,精神转好,已能正常进食,开成药川贝雪梨膏善后。 讨论: 《伤寒论》第379条:呕而发热者,小柴胡汤主之。 该患者呕吐不止,自觉时寒时热,是典型的小柴胡汤证。 外邪不解,化燥伤肺,肺燥则咳痰不利,燥伤阴分,则痰中带血,用小柴胡汤和解少阳,合贝母瓜蒌散润肺止咳,方证相应,呕止咳停。 病例十四 杨某,女,22岁。初诊:2018年4月2日。 发热三天,经输液治疗不减。 就诊时见:发热,体温39℃,微恶寒,咽痛,牙龈疼痛,口唇起疱疹,上腹不适,食欲差,大便正常,舌淡苔白,脉浮数。 查:咽部充血,扁桃体略大,颌下淋巴结肿大。血RT(-)。 三阳合病,治从少阳。 小柴胡加石膏汤合升降散:柴胡30克 黄芩15克 半夏10克 人参10克 甘草10克 石膏60克 桔梗10克 大黄10克 姜黄10克 蝉衣6克 僵蚕10克 连翘15克 板蓝根30克 3剂 二诊:2018年4月5日 热退,仍咽痛,牙痛,口唇疱疹糜烂,渗出,结痂。舌淡苔白,脉数。表和而里未解,热毒炽盛。 用清瘟败毒饮泻阳明独胜之热。 生石膏60克 知母15克 生甘草10克 黄连6克 黄芩10克 栀子10克 生地30克 丹皮15克 赤芍10克 连翘15克 银花30克 黄柏10 蒲公英30克 竹叶10克 3剂,愈。 讨论: 该病例就诊时,虽有恶寒,但不重,表证轻而里热重。三阳合病,尤以阳明热盛体征突出,故合用了升降散。 升降散可以升清降浊,散风清热解毒,治温病表里三焦大热,其证不可名状者。 发热,上腹不适,食欲差,颌下淋巴结肿大,是使用小柴胡汤的主要依据,重用石膏,意在清阳明气分之热。 二诊时,已不恶寒而热退,咽痛,牙痛,口唇疱疹糜烂、渗出,表解而里热炽盛,故选用清温败毒饮,苦寒直折,泻火解毒,药专力宏,见效迅速。 病例十五 贾某,女,65岁。初诊:2018年6月10日。 近五日心悸,易惊,坐卧不宁,心率在75次/分左右。伴眠差,乏力,身痛,舌红苔薄黄,脉弦而细。素患病窦,平时心律在45次/分左右。 已在心内、神内就诊,但治疗无效,查:体温38.6℃。 予小柴胡汤:柴胡30克 半夏10克 人参10克 黄芩15克 炙甘草6克 丹参30克 生姜15克 大枣4枚 3剂 服完上药,诸症若失,愈。 讨论: 该患者以“心悸”就诊,并无典型的柴胡证,但患者素患病窦,心律经常在45次/分左右。 突然心率加快,为什么?引起心律加快的最常见原因是发热。 在心内、神内就诊时,因无典型的呼吸道感染症状而忽略了体温因素,故治疗失败。 患者体质虚弱,虽有外感引动宿疾,但临床表现并不明显,极具迷惑性。 以体温高为线索,考虑是一个正气不足,邪气也不盛的小柴胡汤证,是典型的病机辨证,用小柴胡汤而迅速治愈。 提示我们临证时要勤动手、善思考,透过现象看本质,才能取得更好的疗效。 病例十六 张某,女,78岁。初诊:2017年7月10日。 二周前开始发热,予输液治疗。但一直发热不退,渐至干呕不能食,神识昏迷,西医表示不治,让家属准备后事。 会诊时见:发热,体温37.6℃,喂食则干呕,昏不识人,二便失禁,循衣摸床,撮空理线,烦躁欲死。舌红绛,舌体小,苔少而裂,脉细数。 予小柴胡汤加味:柴胡30克 半夏6克 太子参30克 黄芩15克 生地30克 炙甘草6克 石斛30克 生姜15克 大枣4克 3剂,小量频服。 复诊:2018年7月14日。 服上药热退呕止,精神较前好,呼之有应答,可以进少量饮食,舌红苔少,干裂,脉细数。 予竹叶石膏汤:竹叶10克 石膏24克 麦冬15克 半夏6克 太子参30克 炙甘草6克 石斛30克 炒麦芽15克 5剂 此后以此方加减出入治疗二十余天,食欲渐增,精神好转,逐渐恢复正常生活。 讨论: 患者为老年病人,年高体弱,久热不退,渐至衰竭。呕而发热,仍是小柴胡汤证。 邪热伤阴,渐入血分,故舌红绛,苔少而裂,加入石斛养胃阴,加生地入血分,救欲竭之真阴,兼能清热凉血。 热退后以竹叶石膏汤益气生津,兼清余热,渐次调理,终获痊愈。 柴胡桂枝汤 《伤寒论》146条:伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。 柴胡桂枝汤由半量的小柴胡汤和半量的桂枝汤组成复方,和解少阳,兼以解表,治疗太阳、少阳合病。 辨证要点: 1、表证失治、误治,迁延不愈,易见柴胡桂枝汤证。 2、可见太阳表证:如发热、恶寒、汗出,肢体及周身疼痛,热度不高,症状较轻。 3、可见小柴胡汤证:呕吐或干呕,心下满,食欲不振,有时可见胃脘痛。 病例十七 梁某,男,42岁。初诊:2018年11月3日。 发热一天,体温:38.6℃。怕冷,全身肌肉酸痛,咽干略痛。今晨起开始呕吐,至就诊时已呕吐十余次,舌红苔少,脉浮弱而数。 太阳、少阳合病。 柴胡桂枝汤加味:柴胡30克 半夏10克 人参10克 黄芩15克 桂枝10克 白芍10克 甘草10克 桔梗10克 薄荷10克 生姜15克 大枣4枚 服一剂,热退呕止,二剂愈。 讨论: 发热、怕冷,全身肌肉疼痛,是太阳表证,呕吐,舌红为邪在少阳,胆胃不和,是柴胡证,用柴胡桂枝汤和解少阳,兼以解表,因有咽干而痛,故加桔梗、薄荷,利咽清热止痛。 病例十八 郭某,男,5岁。初诊:2018年元月7日。 发热一周,经输液治疗七天,体温仍在38.5℃左右,伴恶寒、咳嗽、无痰,脐周不适,食欲不振,舌红苔白厚腻,脉浮而数。 予柴胡桂枝汤:柴胡15克 半夏6克 党参9克 黄芩9克 桂枝6克 杏仁6克 炙甘草5克 厚朴9克 槟榔5克 炒莱菔子5克 生姜2片 大枣2枚 3剂 二诊:2018年元月10日 服两剂后热退,仍有微咳,痰不多,食欲好转,舌红苔白略腻,贝母瓜蒌散善后。 讨论: 发热、恶寒,为太阳表证,脐周不适,食欲不振,舌红苔白厚腻,为少阳兼湿、食,故用柴胡桂枝汤和解少阳,兼散表邪,挟湿挟食,故去白芍,加厚朴、槟榔,化湿消积,加杏仁宣肺止咳。 病例十九 陈某,女,71岁。初诊:2018年元月29日。 一周前感冒,自服西药后即呕吐不止。 就诊时见:呕吐,昼夜不止,不能进食,伴恶寒、无汗,体温正常,舌暗红,苔薄,脉弦细。 柴胡桂枝汤加味:柴胡24克 半夏10克 人参10克 黄芩12克 桂枝10克 白芍10克 炙甘草6克 陈皮10克 神曲10克 生姜30克 大枣4枚 3剂。效果:服一剂即呕止,三剂愈。 讨论: 老年患者,呕吐已历一周。恶寒、无汗为太阳表证未解,呕吐、舌红,脉弦细为邪入少阳。 太阳少阳合病,以柴胡桂枝汤两解之。重用生姜,加陈皮、神曲,是为了加强原方和胃降逆止呕的力量。 这个处方现在看来,还有不合适的地方,患者已无发热,柴胡、黄芩量偏大了一些,用常规量可能更合适。 柴葛解肌汤 柴葛解肌汤出自《伤寒六书》。原书谓本方“治足阳明胃经受证,目疼,鼻干,不眠,头疼,眼眶痛,脉来微洪,宜解肌,属阳明经病”。 近代多用于流行性感冒,寒郁化热,表邪未解者。 辨证要点: 1、恶寒、发热、无汗等太阳表证,热度较高。 2、头痛、目干、鼻干、咽痛等阳明里热炽盛的证候。 3、部分病例可见到呕吐、咽干、目眩等少阳见证。 4、流感初起,常有应用机会。 病例二十 刘某,女,43岁。初诊:2018年元月4日。 发热一天,体温:38.9℃,恶寒,无汗,全身疼痛,尤以腰背为甚,咽干、咽痛,干呕不能食,微咳,无痰,舌质红苔少,有裂纹。脉浮而数。 三阳合病。 柴葛解肌汤加减:柴胡30克 半夏6克 黄芩15克 葛根30克 桔梗10克 石膏60克 荆芥10克 豆豉10克 甘草6克 生姜15克 大枣4枚 二剂,热退。 讨论: 发热、恶寒、身痛,为太阳表证,咽干、咽痛为阳明里热,干呕、不食为邪在少阳。三阳合病,方选柴葛解肌汤。 加少量半夏,伍生姜,降逆和胃治其呕;重用生石膏,直清阳明里热; 舌红苔少、有裂纹,邪已化热,有伤津之象,故去辛温之羌活、白芷,重用葛根,并加荆芥、豆豉,解表而不伤阴,且葛根兼治腰背痛,辛凉解肌,且能生津升津。 |
|