干货丨＇奥卡姆剃刀＇：鉴别诊断房扑1:1伴差传与房扑伴室速的＇利器＇

leyann066 2019-06-12

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房扑1:1伴差传与房扑伴室速的体表心电图鉴别诊断，一直以来都是一个难题，有时连心内电生理检查也可能受到局限。下面我们通过病例分析，介绍一种鉴别诊断两者简单而有效的方法。

作者：

李加生江苏省南通市第三人民医院

汪凡山东省泰安市中心医院

李文东山东省泰安市中医院

什么是'奥卡姆剃刀'？

'奥卡姆剃刀（Occam's Razor）'是一种逻辑学的原理和方法论，是由14世纪逻辑学家、圣方济各会修士奥卡姆的威廉（William of Occam）所提出。这个原理也称为'如无必要，勿增实体'，它主张对于现象最简单的解释往往比复杂的解释更正确，需要最少假设的解释最有可能是正确的解释。因为威廉是英格兰奥卡姆人，又因为他提出的这个原理解决复杂问题快捷高效，人们就把这个原理称为'奥卡姆剃刀'。

这把'剃刀'自诞生以来，干净利索地剃除了多年争论不休的经院哲学和基督教神学，使科学和哲学从神学中分离出来，引发了欧洲文艺复兴和宗教改革。经过600多年的锤炼和磨砺，今天的'奥卡姆剃刀'更加锋利无比，它的应用范围也早已大大超出原来的狭隘领域，成为涵盖自然科学、社会科学以及生物科学诸多领域广泛适用的'金科玉律'。

是房扑1:1伴差传还是房扑伴室速？

患者，男性，62岁，因'阵发性胸闷、心悸5年，加重1天'于2019年5月7日入院。既往有高血压病史一直服药治疗。曾行冠状动脉造影，发现右冠状动脉近段50%狭窄，其余血管无狭窄。入院后查生化、甲状腺功能、三大常规均正常。超声心动图显示左房增大、主动脉瓣钙化、三尖瓣少量反流、心律不齐，心功能减退，左室射血分数41%。

5月10日11:20，因心悸给予去乙酰毛花苷丙0.2 mg入壶点滴，症状稍好转；13:15下床小便时感觉心悸加重，心电监护显示'室速'，心率200 bpm，描记十二导联心电图证实'室速'（图1）。患者神志清醒，血压140/80 mmHg，遂给予胺碘酮150 mg稀释后缓慢静脉推注，继以300 mg稀释后持续泵入。用药过程中患者始终神志清醒，血压120~140/60~80 mmHg，心悸逐渐消失。

图1. 5月10日13:24心电图

图2. 5月10日08:12心电图

图1为右束支阻滞型宽QRS波心动过速（WCT），节律整齐，心率210 bpm，呈无人区电轴，V6导联R/S小于1，具备某些室速特征，但V4~V6导联主波向下可排除经旁道前传的预激性心动过速。那它到底是差传还是室速呢？我们来看图2。图2是在图1之前描记的十二导联心电图，节律整齐，心率107bpm，QRS间期0.16秒，电轴左偏-60°。下壁和V6导联R-R之间有一尖端向下、V1导联尖端向上的房扑F波，这是典型的三尖瓣峡部依赖性逆钟向房扑，F-R间期固定，QRS波起始部可见另一F波被掩盖，为房扑2:1传导，测得房扑速率214 bpm，恰好等于图1的WCT心室率。分析至此，即可应用'奥卡姆剃刀'原理果断剃除室速，诊断图1为房扑1:1伴差传。

图3. 5月10日13:15心电图

图3是与图1间隔9分钟记录的动态心电图截图，有前后两阵'室速'发作，后面一阵之前有一长R-R间期，其中可见一清晰F波，另有一F波掩盖于QRS波之中，这是房扑2:1传导，房扑速率210 bpm，紧接着发作的'室速'速率也是210 bpm，再次出现房扑速率恰好等于'室速'速率的情况，同样应用'奥卡姆剃刀'剃除室速，诊断房扑1:1伴差传，这里动态心电图作为回顾性诊断。由此可见，应用'奥卡姆剃刀'在房扑1:1伴差传与房扑伴室速之间做出鉴别诊断确实干净利索、简单快捷。那么，问题来了，这样'简单粗暴'地剃除室速、诊断房扑1:1伴差传的结论可靠吗？说好的图1具备室速特征，又怎么解释？

'奥卡姆剃刀'背后的故事

图4. 5月10日11:43心电图

图5. 5月10日13:15心电图

图6. 5月10日14:40心电图

首先，由图3、图4、图5可见，所有右束支阻滞型WCT即'室速'总是在长-短周期之后启动，长周期:短周期=2:1，概无例外。由图3、图4、图6可见，'室速'总是在短-长周期之后终止，短周期:长周期=1:2，概无例外。这是Ashman现象，强烈提示WCT是差传而不是室速，并且正是房扑传导比例2:1和1:2交替性变化驱动差传的启动和终止。

其次，'奥卡姆剃刀'的强表达是对现象最简单的解释，往往比复杂的解释更正确，需要最少假设的解释最有可能是正确的解释。在房扑背景下，考察差传和室速实现的必要条件可以发现，前者只需要一个条件，即房室结1:1前向传导能力；而后者则至少需要排除房室结1:1传导，心室肌具备室速基质，具备室速诱发因素等等。当两者处于对立竞争地位时，显然差传更容易实现，是大概率事件；而室速更不容易实现，是小概率事件。再者，房扑1:1伴差传只是一个单一实体，如果房扑速率等于WCT速率，就足够有力证明WCT系房扑1:1下传而来；而房扑与室速是互不相关、各自独立的两个实体，房扑速率碰巧等于室速速率的概率无限趋近于零。因此，当房扑与WCT速率相等时，只存在房扑1:1伴差传这个单一实体，既不可能也无必要在房扑基础上再增加室速这个第二实体。

再次，'奥卡姆剃刀'原理认为，可观察、可证伪的事物是正确可信的，不可观察、不能证伪的事物是不正确不可信的。房扑1:1伴差传相对可观察，房扑伴室速相对不可观察。对自发性房扑1:1并WCT的心内电生理研究发现，同频率心房刺激可诱发房扑，但1:1传导的复制率不高，少数复制出的1:1传导WCT形态与自发的WCT形态一致；而心室刺激绝大多数不能诱发室速，这样一来电生理研究就受到一定限制。

一组确诊的房扑1:1伴差传体表心电图研究发现，房扑1:1伴差传存在假性房室分离现象，其发生率高达40%；更令人吃惊的是，此时常用来诊断室速的各种诊断标准'集体失效'，其准确性变得只有平均40%，最低16%，这也使得房扑伴WCT时室速相对不可观察。此时应用传统的体表心电图标准鉴别诊断的特异性差、假阳性率高，极易把房扑1:1伴差传误诊为室速，从而可能带来急性或长期的不良后果。由此可见，图1的各种室速特征其实是假阳性。

这里'奥卡姆剃刀'适用的充分且必要条件是房扑速率等于或者近似等于WCT速率，当两者差别很大、不能匹配时，'奥卡姆剃刀'就不再适用，这时就要考虑是否存在房扑合并室速的可能性。需要强调，此时单纯依靠体表心电图多不能可靠地证实或排除室速，往往只能通过同步记录的WCT发作时体表心电图、食管心电图或者腔内心电图来确定诊断。已知房扑1:1传导发作的危险因素常见于以下三种情况：使用钠通道阻滞剂、房室结加速传导和交感神经张力增高。本病例经反复查证和询问，危险因素并不明显，这种情况比较罕见。

综上所述，房扑背景下发生的WCT不同于一般情况下的WCT，往往心室率极快且多合并不同程度的血流动力学损害，不允许耗费时间鉴别诊断，应当立即电击复律；当没有严重血流动力学损害时，应用静脉腺苷和刺激迷走神经操作进行鉴别诊断也有一定风险和限制。另外，无论是电生理检查还是体表心电图鉴别诊断标准都存在某些局限性。这时可利用间隔时间不长的体表心电图比较房扑与WCT速率，如果两者速率相等或近似，即可果断应用'奥卡姆剃刀'剃除室速，诊断房扑1:1伴差传，这不失为一种既简单快捷又准确高效的鉴别诊断方法。

参考文献

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专家简介

李加生，主任医师，1983年毕业于山东医学院医疗系，供职于山东新汶矿务局中心医院心内科；2001年人才引进至江苏南通市第三人民医院，历任心内科副主任。具有系统的心血管学科理论知识和技能，在心内科疾病诊断治疗方面积累了丰富的临床经验，在心律学方面有较深造诣。主持完成科研课题多项，发表SCI和中文核心期刊论著多篇，参编心电学专著多部，在2017华润双鹤杯心律学巅峰赛中荣获一等奖。

汪凡，副主任医师，2006年毕业于首都医科大学内科学专业，获硕士学位。2000年至今工作于山东省泰安市中心医院心内科，擅长心血管常见病及多发病的诊疗，工作期间发表多篇SCI及中文期刊论著。在2018年中国心电学大会举行的心电图比赛中获得一等奖、在同年举行的第一届华润双鹤杯心电图大赛中获得三等奖的好成绩。