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患者性别：男 患者年龄：61岁 简要病史：心悸、气短2天，恶心出汗1天。症状间断发作，中间未治疗。 体格检查：血压85/50mmHg，双肺正常。心律整齐，快速，170次/分，无杂音。下肢无水肿。 辅助检查：心电图 临床诊断：宽QRS波心动过速 治疗经过：电复律。 请战友诊断并说明依据。根据回答情况会有小小奖励！ chwb93802 发表于 08-05 17:13 邀请讨论7 2 有料回复(3) jiashenglee 铁杆站友 ,专家心血管内科 1.QRS宽大畸形，形态一致，速率214bpm，由于速率太快和QRS太宽所以全部心电图不能显现独立P波，未能见到房室分离。 2.根据Jastrzebski法则，可见①V1导联QRS波呈Rs波形，计1分；②aVR导联QRS波呈大R波形，计1分；③经测量Ⅱ导联RWPT60ms＞50ms，计1分。这样总共计分是3分，诊断室性心动过速特异性是99.6%，阳性似然比是135.9。这种高度的特异性和阳性似然比，与心内电生理检查诊断室速具有同等的诊断效力，因此Jastrzebski等认为，只要总计分≥3分就可以有绝对把握地诊断室速而不再需要做心内电生理检查。综上所述本图诊断为室性心动过速。 3.许多鉴别宽QRSt的流程和指标诊断的室性心动过速，里面包含逆向型房室折返性心动过速，这些指标自身是不能排除逆向性房室折返速的，这就需要进一步鉴别两者。根据Steurer流程第二步，V3、V4、V5、V6导联的QRS波均呈现qrS波形都有q波，据此就能够可靠地排除逆向型房室折返性心动过速，最终确定室速诊断。需要指出，Jastrzebski法则具有不同于其它流程和指标的特点，只要总计分≥3分，它自身就能够可靠地排除逆向型房室折返性心动过速。 08-05 19:44 19 8 jiashenglee 铁杆站友 ,专家心血管内科 chwb93802 根据图，室速可以肯定，伴室房2:1传导。 我的问题是是否有一种可能：室上速伴差传，同时2:1逆传？ 答：1.首先，无论什么类型的室上速伴差传，其QRS形态必定符合典型的束支阻滞形态，反之只要不符合典型束支阻滞形态的WCT都是室速——这是Griffith标准，本图V1呈Rs形完全不符合典型的右束支阻滞rsR＇形态，Rs形符合室速的特征形态。无论什么类型室上速伴差传，激动都起源于希氏束以上，其波前传导形成的起始向量在aVR导联上总是陡直向下的，反之aVR的大R波形是室速的特征形态——这是Vereckei标准，本图aVR呈大R形符合室速形态。无论什么类型室上速伴差传，激动都是沿着希浦氏系统快速传导的，在Ⅱ导联R波峰时间（RWPT）＜50ms，反之RWPT≥50ms是室速的特征——这是Pava标准，本图RWPT60ms符合室速形态。这三个指标每一个单独出现对于室速的特异性都是有限的，总有例外，但是如果三个指标同时具备那么对于室速的特异性就极大提高，诊断就会毫无例外地指向室速没有室上速伴差传的可能性。其次，一般情况下室上速伴差传如果存在室房逆传，那么室房比例一定是1∶1关系室上速才能得以维持，本图比例2∶1故不是室上速伴差传也不是预激旁道形成逆向房室折返速，这正是利用房室分离诊断室速的原理，因此本图具备那么多过硬的室速指标，什么室上速伴差传，什么预激旁道，从一开始想都不要想。 2.丁香园我好长时间没有来了，这次来主要是看到这份很好的WCT图，想把Jastrzebski法则介绍给大家。这个诊断室速的方法是Jastrzebski等2015年发表在Europace上的，以前鉴别WCT的所有流程和标准都是定性的方法，只有这个法则第一次把鉴别WCT上升到定量诊断的高度，把WCT分成室速区、灰区和室上速区，只要总积分≥3分的界值，就能够无错性的（error-free）诊断室速，其准确性和可靠性可以代替心内电生理检查。例如本图积分5分诊断室速SPE100%、 LR779.1，在这个特异性和阳性似然比下，一切其他的可能性都不复存在，室速就成为唯一答案。当然要熟练掌握和应用这个法则，需要具备一定的电生理基础和WCT鉴别的知识与技能。谢谢youngweiwangzi版主支持！谢谢楼主打赏！ 08-07 14:14 14 18 zisedelei 入门站友 ,心血管内科 我不认为是室速～这个病人间断发作～可以自行缓解～我首先想到的是突发突止～结合心电图看看v1导联再QRS后有切迹～是不是p波？目测基本相等！RP大于70ms，如果v1是rsr,II,III向下～是不是右侧旁道的预激？从18导心电图看～存在起始的宽大～仅仅是个人意见～欢迎拍砖 08-05 23:14 5 2 全部回复(50)按投票 | 按时间 13137905417 入门站友 ,心血管内科 根据四叶虫老师的三步判断法，AVR呈无人区电轴，宽QRS心动过速，考虑为室性过速 室上速伴差传和室速的鉴别窍门之三：如果 AVR 导联是一个单向 R 波（就是无 q，无 S 波）或者有一个宽大的 Q 波，几乎就能肯定是室速。 08-05 17:38 3 5 xxx2009 入门站友 ,心血管内科 既往史，服用过何种药物？ 08-05 17:39 leilei96 入门站友 ,呼吸科 室速，avr主波向上 08-05 17:46 2 chwb93802 铁杆站友 ,急诊科 xxx2009 既往史，服用过何种药物？ 矽肺病史，未服药物。 08-05 17:46 xiaoyuejuanjuan 常驻站友 可能为起源于左室间隔下部的室速，可见房室分离。 08-05 18:08 1 2 bluehand 铁杆站友 ,心血管内科 我想唱个反调。 此患者心电图支持室速的地方很多， 不过貌似大部分鉴别宽qrs波心动过速的方法只是针对室速和室上速伴差传的鉴别。像楼主这么牛的人，肯定不会拿一份室速的心电图给我们看，而且室速已经电转复，也不会再做食道电生理。 从v1导联可以确定qrs的起始，然后发现v3-v6导联起始为负向，要警惕预激波的可能，结合v1主波向上，考虑左侧旁路。 以上只是瞎猜的，处理我肯定还是按室速处理。 08-05 18:31 3 2 jiashenglee 铁杆站友 ,专家心血管内科 1.QRS宽大畸形，形态一致，速率214bpm，由于速率太快和QRS太宽所以全部心电图不能显现独立P波，未能见到房室分离。 2.根据Jastrzebski法则，可见①V1导联QRS波呈Rs波形，计1分；②aVR导联QRS波呈大R波形，计1分；③经测量Ⅱ导联RWPT60ms＞50ms，计1分。这样总共计分是3分，诊断室性心动过速特异性是99.6%，阳性似然比是135.9。这种高度的特异性和阳性似然比，与心内电生理检查诊断室速具有同等的诊断效力，因此Jastrzebski等认为，只要总计分≥3分就可以有绝对把握地诊断室速而不再需要做心内电生理检查。综上所述本图诊断为室性心动过速。 3.许多鉴别宽QRSt的流程和指标诊断的室性心动过速，里面包含逆向型房室折返性心动过速，这些指标自身是不能排除逆向性房室折返速的，这就需要进一步鉴别两者。根据Steurer流程第二步，V3、V4、V5、V6导联的QRS波均呈现qrS波形都有q波，据此就能够可靠地排除逆向型房室折返性心动过速，最终确定室速诊断。需要指出，Jastrzebski法则具有不同于其它流程和指标的特点，只要总计分≥3分，它自身就能够可靠地排除逆向型房室折返性心动过速。 08-05 19:44 19 8 岳阳一心内周医生 入门站友 ,心血管内科 室速可能性大，处理先按室速处理，电生理确诊及消融治疗，类似病例见过一例，确诊为左侧旁道！ 08-05 19:59 1 2 bluehand 铁杆站友 ,心血管内科 楼上的jiashenglee老师太高大上了，佩服佩服，记不住这么多评分。 按理说，是不是预激的程度越大，越不好鉴别? 08-05 20:04 1
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