心电病例：心房扑动伴心室预激

患者男性，72岁，临床诊断心律失常，常规心电图如下。

心电图特征：

各导联P波消失，代之以大小、方向、间距一致的F波，频率约282次/分。QRS波宽大畸形，时限约180ms ，频率141次/分。另可见一窄QRS波群提前出现，时限约80ms，I导联呈rs型，r/s<1，STv6压低约0.1mv，Tv12>Tv56。

心电图诊断：1.心房扑动(3:2~2:1下传) 2.完全性心室预激(A型) 3.电轴右偏 4.ST-T改变

图2：梯形图，旁路2:1下传，偶见房室结下传。

心电图解析：

预激性心动过速(PT)心室除极过程和室速类似，QRS形态相近。宽QRS波鉴别的几种算法均不能很好的区分PT和VT，或者干脆将它们归为一类。我们分析了Steurer和Jastrzebski等人分别作出的努力。

1994年，Steurer等通过对149例VT(其中133例有OMI)和118例PT患者的分析，提出一个3步算法(如图2)，用于鉴别两者。它主要基于这样几个事实，旁路的心室接入点均位于二尖瓣环或三尖瓣环周边，PT的心室除极顺序由心底部传导至心尖部，V4-6导联等心尖部附近导联不太可能记录到Q波或整体QRS波负向为主。PT的心室激动均由心房波通过旁路下传，因此不可能表现为房室分离【1】。

图3:Steurer算法

有意思的是，在提出算法的文章中，若前三步均为否，则建议结合窦律时心电图和电生理检查综合判断。而同年，在另一篇Steurer为作者之一的文章中【2】，若前三步为否，则直接诊断为PT，之后的文献多沿用了这一观点，这是否合适呢？文章中，前三步阳性的患者112例，均为室速患者，因此算法诊断室速的敏感性为75%，特异性为100%，在剩余阴性的患者中118例PT和37例VT，貌似诊断PT有较好的准确性。然而需要意识到现实世界中PT的低发生率(占WCT的1~6%)，假设100例WCT患者，80%为VT，6%为PT，按照算法诊断VT75%的敏感性计算，三步全否的样本中将包含20例VT和6例PT，很明显，若直接诊断为预激性心动过速则准确率很低。

Jastrzebski等人评估了Brugada四步法、avR四步法、Steurer算法和VT积分法等方法对PT和VT的鉴别作用。结论认为Steurer算法阳性和VT积分≧3分，以及一些单个指标如：avR或V1导联S波降支切迹，胸导联负向一致性，可以较特异的识别室速【3】。

预激性心动过速与起源于旁路心室端及附近的室速相比，QRS波形态并无差异，因此我们认为并不能仅从QRS波形态识别出预激性心动过速。Steurer和Jastrzebski等人研究中的指标的低敏感性，以及PT的低发生率，导致他们的算法可以诊断部分VT，但不能用于直接诊断PT。

本例患者复律后显示了典型的心室预激(如图4)，并成功进行了旁路消融手术。心动过速时预激的诊断依赖于2:1的房室比例，和QRS波初始部分的缓慢，以及通过Steurer算法排除了部分VT。

图4:复律后和消融术后对比图

-------------------------------------

作者简介：

汪昌坤 衢州市中医医院特检科副主任

参考文献：

【1】Steurer G, Gürsoy S, Frey B, Simonis F, Andries E, Kuck K, Brugada P. The differential diagnosis on the electrocardiogram between ventricular tachycardia and preexcited tachycardia. Clin Cardiol. 1994 Jun;17(6):306-8. doi: 10.1002/clc.4960170606.

【2】Antunes E, Brugada J, Steurer G, Andries E, Brugada P. The differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex on the 12-lead ECG: ventricular tachycardia, supraventricular tachycardia with aberrant intraventricular conduction, and supraventricular tachycardia with anterograde conduction over an accessory pathway. Pacing Clin Electrophysiol. 1994 Sep;17(9):1515-24. doi: 10.1111/j.1540-8159.1994.tb01517.x.

【3】Jastrzębski M, Moskal P, Kukla P, Fijorek K, Kisiel R, Czarnecka D. Specificity of wide QRS complex tachycardia criteria and algorithms in patients with ventricular preexcitation. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2018 Mar;23(2):e12493. doi: 10.1111/anec.12493. Epub 2017 Sep 12.