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宽 QRS 波心动过速在临床工作中较为常见，由于不同机制的宽 QRS 波心动过速引起的血流动力学改变及其临床处理、药物治疗有着明显区别，因此宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断尤为重要。我们先来看一个典型案例。 病例回顾 患者 3 天前情绪激动后出现胸闷，心慌，呈阵发性发作，未在意，今晨感上述症状加重，伴头晕、出汗，恶心无呕吐，就诊社区医院后，行心电图检查提示快速心律失常（心室率 235 次/分，如图 1）。
建议上级医院就诊，后自行就诊我院急诊。查体：神志清，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心脏瓣膜区未闻及明显杂音。 处置： 社区心电图示律齐，宽 QRS 波形，心率 235 次/分，室速？迅速连接心电监护，紧急建立静脉通路，心率 256 次/分，血压偏低（106/60 mmHg）。 后间断测血压，提示血压测不出，患者诉头晕症状明显，四肢末梢凉，考虑血流动力学不稳定，因家属未到场，无法签字行电复律治疗。入科后复查心电图如下。
拟行药物转复，思考间追问病史：10 年前曾出现阵发性心慌症状，于外院确诊「预激伴房颤」，未进一步行射频消融术，未长期口服药物治疗，期间偶于情绪激动时发作心慌，可自行缓解。 结合心电图特点及既往史：主任考虑患者「预激性心动过速」可能性大，不能排除室速，患者瓣膜区未闻及杂音，心界不大，无明显心衰体征，考虑未合并明显器质性心脏病，选用「普罗帕酮」纠正心律失常。 予普罗帕酮 70 mg 10 分钟内缓慢泵入，钾镁极化液稳定膜电位，期间频率逐渐下降（如下图 3、图 4）。
约 20 分钟后转为房扑心律（心室率 70 次/分，血压 126/74 mmHg）。
期间每天复查心电图，其中有一天心电图表现如下（图 5），明确为「预激心电图」（PR 间期 < 0.12 s；QRS 间期 > 0.1 s；QRS 起始部分模糊、粗钝、形成 δ 波，即预激波）。
那么宽 QRS 波心动过速包括的具体类型，以及常用的 6 种鉴别方法，你都 get 到了吗？下面结合上述病例进行详细说明： 宽 QRS 波心动过速（WCT）[1] 是指 QRS 宽度 ≥ 120 ms，频率 ＞ 100 次/分的心动过速。包括： ① 室速（VT）； ② 室上性心动过速（SVT）伴差异性传导； ③ 室上性心动过速（SVT）伴束支阻滞； ④ 预激性心动过速：包括逆向型房室折返性心动过速，经旁路前传的室上性心动过速（如房速、房扑、房颤），以及房室结折返性心动过速伴旁路前传。 1 改良 Brugada 四步法[2]
评价：该方法具有较高的诊断鉴别性，但对于 WCT 平均诊断准确性较低。未涵盖特殊群如预激性心动过速[3]，对前壁心肌梗死合并室上性心动过速等室上性心动过速伴原束支阻滞形成的宽 QRS 波具有较高的误诊率[4]。 该方法主要依据胸前导联进行判断，下面用病例中的心电图进行验证：  2 Steurer 法[7]（Brugada 标准的补充三步法）   3 aVR 导联四步法[5]（Vereckei 算法）  评价： ① 因室性心动过速与室上性心动过速伴心室预激两者的心室除极模式一致，均表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞除极并在心肌细胞之间缓慢传导，然后才逆行进入传导速度较快的希浦系统，所得 Vi/Vt 均 ≤ 1，故该方法无法进一步鉴别室上速伴心室预激和室速。 ② 心率过快时不易确定 QRS 波的起点与终点，易出现判断失误。 ③ 心室激动较早的部位存在瘢痕或缓慢除极时，患者发生 SVT 其 Vi 值可能减小[5]； 心室肌瘢痕位于心室激动较晚的部位使 Vt 变小，患者发生 VT 时易误诊为室上速； 束支或分支折返性 VT 或 VT 的折返口靠近希浦系统时，心室起始除极位于希浦系统附近，使 Vi 值较大，易误诊为 SVT[5]； 前间隔心肌梗死合并 SVT 时，可使起始的 r 波消失，形成的 QS 起始可有缓慢传导，使 Vi 值减小而误为 VT[5]。 结果：未见初始 R 波，aVR 导联并非以负向波为主。初始 q 波约为 40 ms，下一步计算 Vi/Vt 的值。  依据上图示例所得 Vi/Vt = 0.14/0.16 < 1，故考虑室速和室上性心动过速伴心室预激 2 种可能，该方法不能进一步鉴别两者。 4 RWPT 算法[1] 具体方法：单测 II 导联上从 QRS 起点至第一个反折之间时程，称Ⅱ导联 R 波峰值时程（RWPT）。实际上对 II 导联以负向波为主的宽 QRS 心动过速同样适用。 结论：以 50 ms 为界值，RWPT ≥ 50 ms 为室速，RWPT ＜ 50 ms 为室上速，其敏感性 93%，特异度 99%，下面以图例说明[1]。 缺点：该方法不适用于窦律时已存在束支阻滞者、预激者、特发性室速者。 5 肢体导联 QRS 波反向法（OQL 标准） 下面依旧用心电图进行验证，肢导联 QRS 主波方向如下图箭头所示： 6 室速积分法[1] 室速积分法主要基于 7 项心电图特征，具体如下表： 以上 7 条，除第 7 条积 2 分外，其余 6 条每条积 1 分。 最高积分为 8 分，积分越高，室速可能性越大。 据研究表明：积分为 0～3 分时，室速诊断的可能性分别为 15.5%、54.5%、77.9% 和 99.2%，＞ 4 分时室速可能性为 100%[1]。 故建议积分 ≥ 3 分可确诊室速，积分为 0～2 分时，建议通过电生理检查，临床数据及前后心电图对比来确定诊断。 评价：室速积分法在鉴别诊断 WCT 时明显优于其他流程法，避开了以往流程法中一些特异度不高的指标，如 ＲS ＞ 100 ms、胸导联呈非典型束支阻滞图形、电轴左偏、aVＲ导联前降支有顿挫、Vi/Vt ≤ 1 等易造成误诊的诊断指标。 它保留了以往流程法中特异度较高的指标作为评分入选时的各单项标准，如房室分离可积 2 分。其优势还体现在 7 项指标各自独立积分，互不影响，以积分的综合分值加以判断分析[3]。 下面用病例的心电图验证： 综合以上 6 种鉴别方法，最终诊断为 WPW 伴旁道前传型 SVT，不考虑为室速。 小 结 WCT 是临床上一种难以鉴别诊断的心律失常，临床中我们可以通过窦性心律有无束支阻滞和心室预激，来鉴别是否为 SVT 伴束支阻滞或旁路前传型 AVRT。因此临床上主要鉴别的是 VT 和 SVT 伴差异性传导。该案例特殊之处在于引出 WPW 伴旁道前传型 SVT 和室速的鉴别方法（Steurer 法）。 针对 WCT，目前已经提出了很多心电图诊断标准，但是每一个标准或流程法都有其局限性，每种方法也有其相应特殊的适用范围，所以针对具体的病例及心电图特征，来选择适用的鉴别方法，以及多种方法联合应用可以提高 WCT 的诊断准确性。 尽管有上述鉴别方法，但值得注意的是临床上仍有约 10% 的宽 QRS 心动过速不能明确诊断，以往研究显示在进行电生理检查时，有约 60% 的宽 QRS 心动过速为 VT，在临床上大约 90% 为 VT，因此首先考虑 VT 诊断。在不能鉴别时，按 VT 处理。如果血流动力学不稳定，可立即电复律恢复窦性心律，然后再分析心电图决定是否行电生理检查[2]。 专家 点 评 预激性心动过速与室速的鉴别诊断存在一定困难。 鉴别诊断主要依据患者发作心动过速时的临床特征以及病史，心室率大于 200 次/分的宽 QRS 波心动过速，若是室速，对血流动力学影响较大，患者多有心悸，头昏，血压下降，黑朦等症状。 此病例中，患者没有显著血流动力学障碍，宽 QRS 波心动过速中，没有明确的房室分离现象，QRS 波起始顿挫显著（高度疑似预激波），用左侧旁路图形改变能解释，通过 Steurer 法拟排除室速，因此心室预激的诊断应放在第一，再考虑室速。 治疗上首选电复律；考虑预激性心动过速时，首选对旁路有阻断作用的普罗帕酮较为安全。 点评专家：华中科技大学同济医学院附属同济医院 徐春芳 副主任技师 |
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