避坑指南！宽QRS心动过速常见诊疗误区

论坛报心血管  整理自壹生问答；

复旦大学附属华山医院  李剑教授  审阅

李剑教授

复旦大学附属华山医院

宽QRS波心动过速

临床处理思路

第一，首先明确心电图是不是宽QRS心动过速。

宽QRS心动过速需要符合两条要求，第一条是“宽”，第二条是心动过速。

宽的意思是QRS时限要超过120 ms，心动过速要求心率要超过100次/分。注意，并没有要求心律齐或者不齐。

如果已经判断是宽QRS心动过速，有很大概率是VT。所以，如果不能马上明确诊断，可以先按照VT进行诊断和处理，正确的概率可能达到80%。

如果花费很多时间去考虑患者阵发性室上性心动过速（SVT）或者SVT伴差异性传导的诊断，正确的概率比较低，可能只有20%。

在我国心律失常的研究中，会发现过多患者被诊断SVT伴差异性传导，其中宽QRS心动过速的图形就经常被考虑成VT外的诊断。

其他国家或者地区也有研究报道，对宽QRS心动过速做出诊断时，VT的诊断率仅为32%，但是实际上在所有的宽QRS心动过速中，VT要占80%以上。

所以如果心电图符合宽QRS心动过速，血流动力学情况也符合，在高度怀疑VT的情况下，往往都可以先按照VT处理。

第二，当情况不紧急时，如果想要明确诊断是否为VT，可以根据以下几条证据进行判断。

01

证据1：VA分离

▲图1

一般如果心电图中能够找到VA分离，那么诊断肯定是VT。如下面绿色心电图所显示（图1），在QRS波群的间隙可以看到不定期的p波，那么这份心电图肯定是VT。

02

证据2：心室夺获和室性融合波

 ▲图2

如果心电图中发现了心室夺获或者室性融合波，间歇性出现了窄且为室性的融合波，那么基本上也可以诊断VT，下面这张图形（图2）中右下角就是心室夺获。

03

证据3：无人区

▲图3

如果总电轴指向无人区（如图A），无人区的电阻就在红色线范围的区域。

无人区的电轴有一些基本显示特征，比如说Ⅰ导联、Ⅱ导联以负向为主，Ⅲ导联主波可以向上有一部分也可以向下，AVR导联主波向上。其中比较关键的是Ⅱ导联为负向，AVR导联主波正向，满足这两点，才能确定总电轴指向无人区。

心脏主要的除极方向是指向Ⅱ导联方向的，如果相反是从心室到心房的电轴指向，首先要考虑VT。

宽QRS心动过速常见误区

常见的关于宽QRS心动过速误区，主要有以下几个。

误区1

宽QRS心动过速反复与SVT相鉴别，而不是寻找VT的证据。

如果考虑是VT，要积极寻找VT的证据，而不是进行诊断的考虑与鉴别。

误区2

不寻找病因的处理。

对于心脏疾病有三大首要病因：心肌缺血、心力衰竭和电解质紊乱。一旦患者出现了宽QRS心动过速这种恶性心律失常，如果患者有心衰、心肌缺血或者电解质紊乱一般可以诊断VT。另外，严重的酸中毒、长QT综合征、离子通道病、严重感染或者疾病的周末期也可能发生宽QRS心动过速。所以临床上要积极寻找病因并及时处理。

误区3：

不敢复律或除颤。

复律在临床上是一种比较常见的治疗方法，在药物和复律有多重矛盾时，可以尝试复律。