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桂枝汤是《伤寒论》第一方，经方之魁。柯韵伯称它：“此为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，和营卫，解肌发汗之总方也”。张仲景以桂枝汤为基础的加减方就有26张。其适应症:
桂枝汤也是和法第一方，被张仲景冠以“和解”两字的方剂不是小柴胡汤，而是桂枝汤。见《伤寒论》第387条：“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”伤寒先表后里，是治疗大法。但也有表急先解表、里急先救里的灵活处理措施。现在病人吐利止了，还身痛不休，说明里寒虽已去了，但病人的营卫还不和，就要消息和解其外，用桂枝汤小和之，不用喝粥，不用温覆。 桂枝汤用途广泛，可是还是很多人觉得“没啥效验”，就连王清任也质疑桂枝汤：“发热有汗之症，从未见桂枝汤治愈一人”。虽然王孟英解释说：“医林改错所云者，乃温热病也，若风寒伤卫，岂可不尊法”。不过我还是认为王清任所见的“发热有汗之症”不可能都是温热病。 在这里提醒诸位，俺所讲的桂枝汤无效的原因不包括辨证错误！ 我们看桂枝汤的煎服法： “以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升，服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出，病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。” 这一段特别重要，做不到的话往往无效。这段话包含五个关键信息： 第一，药煮好以后，要温服，不能冷服，而且不要一大碗就全灌进去，要分次频服，直至微汗出。 第二，喝药后，要喝一碗热粥。喝药后，要喝一碗热粥。喝药后，要喝一碗热粥。“以助药力”！ 第三，盖被子捂汗。盖被子捂汗。盖被子捂汗。避免吹冷风，避免冷气。两个字概括：保暖！ 第四，不能过汗，全身微汗恰到好处。有人会说：这怎么控制？被子用薄的，热粥小口喝。 第五，饮食禁忌，很紧要。张仲景说：“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。” 上述五点说起来容易，做起来很难！ 煮药，喝药，可以做到。喝药后喝热粥就困难了，有诸多原因，包括嫌麻烦、胃口差等等。盖被子捂汗，能做到的也不多。忌口防不胜防。 这些困难中，药后喝热粥是最不易达到的。有没有办法不用喝热粥呢？有！请看张锡纯《医学衷中参西录》便知。 张锡纯老先生用桂枝汤，不用喝粥，只是在方中加入生黄芪、知母、防风。原文： 桂枝尖三钱 生杭芍三钱 甘草钱半 生姜三钱 大枣三枚，掰开 生黄耆三钱 知母三钱 防风二钱 煎汤一茶盅，温服，覆被令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳。不可如水流漓，病必不除。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪及臭恶等物。 从煎服法可以看出，没有喝粥这一步了。 张锡纯老先生解读这样说: 桂枝汤是治疗伤风有汗的方剂。一般都认为风伤营所以有汗，或者是肌体本身营阴不足又感受风邪，内外勾结。 张锡纯认为这样讲不对。他认为营和卫都是人体最外部的保护层。卫就像外城墙，营是内城墙。那么，张锡纯提出疑问：有卫在外守着，邪气怎么能够跨过卫分直击伤营呢？ 提出问题后，张锡纯解释道：这是人体的宗气与卫气息息相关，宗气充满于胸中，宗气与卫气紧紧相连，宗气吸住了卫气，使得卫气能够贴身护卫者肌体，抵抗外邪，使得外邪不能侵入，即使外邪侵入，也只能攻击卫气，不可能伤及营阴，这是宗气的生理机能。 不过，当人体宗气虚弱之时，不能有效的吸住卫气，卫气散漫，不能有效地抵御外邪，那么，此时感受外邪，才可以越过卫气直击营阴。 而且张锡纯在临床中观察到，凡是宗气不足，或者宗气下陷，这种人总是出汗多，所以他还拟有升陷汤（本公众号有撰文谈过），并附有多则医案，朋友们可以阅读。 由此，张锡纯认为桂枝汤证，都是宗气不足，平素容易出汗，卫气不固，感受外邪，邪气直透营分，扰其营中津液，外泄而为汗。而且，风寒不可分，即使伤风，也夹有寒气，如果只是伤及卫分，必然恶寒。所以，张锡纯所用的桂枝汤，不仅仅祛风，还能散寒。 张锡纯引了陈古愚的一段话：“桂枝辛温，阳也，芍药苦平，阴也。桂枝又得生姜之辛，同气相求，可恃之调周身之阳气。芍药而得大枣、甘草之甘苦化合，可恃之以滋周身之阴液。既取大补阴阳之品，养其汗源，为胜邪之本，又啜粥以助之，取水谷之津以为汗，汗后毫不受伤，所谓立身于不败之地，以图万全也。” 张锡纯以为陈古愚虽然对桂枝汤的解读相当精彩，只是在喝粥这个环节说的不清楚。他说，如果人体没有虚损，喝粥只是为了取水谷之津来作为发汗的资本，那为什么其它发汗药都不需要喝粥呢？事实上，麻黄汤没提到需要喝粥。 张锡纯自答到：这是因为桂枝汤主治之证，是外感兼虚，到底是哪里虚？是宗气虚，宗气不足。 张锡纯继续分析，再引《内经》的话：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，而其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海。”他认为，虽说宗气根本在于先天，却要依赖后天水谷之气不断补给。 桂枝汤证，就是因为宗气不足，导致卫气散漫，外邪能够跨越卫气直击营分，所以要在喝药之后，马上喝一碗热粥，来补充宗气，以抵抗外邪。热粥还能够宣通桂枝与生姜，帮助散邪，这就是桂枝汤成为战无不胜的良方的原因。 一些医生不了解喝热粥的重要性，虽然诊断准确，方子也开对了，因为不喝粥，导致桂枝汤治疗无效，最终病情加重。王清任在《医林改错》中大批桂枝汤无用，张锡纯认为是药后不喝粥引起的。 张锡纯使用桂枝汤，都加黄芪补宗气，代替喝粥行补益的作用，用防风宣通营卫，代粥行发表的作用，服药后喝粥固然效果不错，用张锡纯所提供的方法，不喝粥，也有效验。其中又担心黄芪温补太过，容易生热，方中又加了知母作为佐治药来预防。 经过张锡纯老先生改良的加味桂枝代粥汤，组方结构堪称完美。 桂枝汤只有五味药，记住并开出这张方子很容易，要让这张方子起效，只靠医生终究是不够的。 张仲景《伤寒论》桂枝汤证下的煎服与调护方法五点，没有一字是多余的，缺一不可。即使诊断无误，方证相应，把握不住调护五点，同样无效。 才叔细读《中医内科学》 高源明作品 黄河之水天上来 我一直在努力 |
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