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桂枝汤是《伤寒论》第一方,誉为 “群方之冠”。作用为解肌祛风、调和营卫。主治太阳中风证、营卫不和。历代大多数医家包括伤寒学家都认为桂枝汤证所主营卫不和是卫强营弱。其依据主要源于《论》中第12条“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出”和第95条：“太阳病，发热、汗出者，此为荣弱卫强”。笔者认为所谓阳浮阴弱、营（荣）弱卫强只是相对而言，并不存在明显的强弱之分，本质上应当是营卫俱弱。主要依据下面三个方面： （一）从营卫理论上：《伤寒论》中53条“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤”； 第54条“病人藏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤主之”。说明桂枝汤证的关键在于“卫气不和”，“卫外不谐”。什么原因导致卫气不和。一方面是《伤寒论》中辨脉法篇所言“风则伤卫，寒则伤荣”。风性疏泄，善袭腠理卫表。风邪袭表易耗伤卫阳。另一方面就是平素卫弱表虚体质，即上言“藏无他病”和“常自汗出”，即无体内脏腑疾患而只是单纯的发热汗出。《灵枢·本藏》所说:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合者也。人体抵抗外邪、固守汗津、温养皮毛肌腠的作用主要在卫气。卫虚则腠理疏松、开合失司、失于温养。“卫在外,营之使也,营在内,卫之守也。营卫之间互根互用，相互促进、协调，卫阳亏虚则不能与营阴相互协调并行，即所谓 “卫气不共荣气和谐故尔”.卫虚不固、营阴外泄为汗，汗后耗营伤卫，最终导致营卫两虚。 （二）、从所主证候、症状上：主要从热、汗、脉三个方面去说明。（1）桂枝汤证之热为“翕翕状”和“时发热”。表热不甚，如羽毛之拂，称为翕翕发热。”方有执注：“翕翕发热，乃形容热候之轻微。发热轻微，是缘于虚弱的卫阳与表邪勉强抗争的反应，所以热势不高。不同于卫阳郁遏后与邪剧烈抗争所产生的明显发热。“时发热”即时热时不热亦是弱阳与外邪抗争过程中时争时止的表现，争则热、止则不热，类似于少阳病正邪交争相持之寒热往来，或者是并无外邪侵袭只是卫阳自身时强时弱不稳定状态的一种反应，强则见热，弱则不热，这种发热多为低热，多相当于现在医学的植物神经功能失调之类的疾患，不同于器质性疾患引起的发热，所以言“藏无他病”。啬啬恶寒、淅淅恶风，乃形容怕冷怕风而有畏缩之状 ，亦是表阳虚弱后惧怕风寒来袭的一种表现。（2）桂枝汤证之汗分疾病本身的症状性汗出和服汤粥治疗后的反应性汗出。《经方实验录》把二者分为病汗、药汗。并说明区别在于:病汗常带凉意,药汗则带热意;病汗虽久,不足以去病,药汗瞬时,功乃大著。病汗为冷汗，卫阳虚弱，营津无以固护则外泄为汗、无以温煦则汗出有凉意，药汗为热汗，药后卫阳充实，蒸动营津外出亦为汗、营阴得暖故汗出有热感。由此可知，桂枝汤（包括热粥）既可止汗，亦可发汗，止的是病汗，乃卫虚失固所致，发的是药汗，乃卫实蒸津所致，止汗以固表，发汗以驱邪。因此，桂枝汤证的自汗本质上是感邪之后卫阳虚弱或卫气素虚，失于温煦固守、营阴外泄所致。反复汗出则耗气伤津加重营卫两虚，故“常自汗出”、“自汗出而不愈”反映的是营卫俱弱的病机表现。（3）桂枝汤证脉象为浮缓或浮弱。浮为病在体表，缓弱为正邪抗争不剧烈的表现，所以桂枝汤证又名太阳表虚证。以不同于正邪抗争剧烈而见脉浮紧的太阳表实证。表虚卫弱，无力驱邪，或勉强抗之，正邪相争不甚，故脉见缓和或缓弱。 （三）从方药及服法上：（1）药物组成上：桂枝汤组成中桂姜温通卫阳，芍枣滋养营阴，甘草调和，辛甘化阳，酸甘化阴。可见，桂枝汤是一首滋阴温阳、补益营卫的补益之方，用于太阳表虚的营卫俱弱证、太阴里虚的阴阳俱损证。因此桂枝汤并非发汗解表之方，言调和之剂似亦不符，因为并无营卫强弱不和的病机。所谓营卫不和、调和营卫实质上就是营卫两虚、营卫同补，所谓阳浮阴弱实质是阴阳俱弱，当阴阳并补。桂枝汤又名小阳旦汤，阳旦乃阳弱阴消之时，方名有补阳益阴之意，加参芪名大阳旦汤亦取参能养阴生津、芪能升阳益卫之功而命名。曹颖甫称桂枝汤是一首补方，可谓识得要领。（2）特殊服法：方后注需“啜热稀粥及被覆”，稀粥能养营和胃生津，借热力可达表通阳助卫，热粥既可增强汤药滋补阴津、温阳益卫的作用，又有通阳化气、生汗驱邪之功效，故言“助药力”。其后“被覆”旨在温护卫阳协助热粥走表取汗。所以，桂枝汤的主要作用是滋阴温阳、补益营卫、止汗敛汗，针对自汗表虚、营卫俱弱的内在病机，而热粥和被覆则是发挥资汗祛邪作用的主要力量，针对风邪袭表的外在标象。 那么， 所言“阳浮阴弱、卫强营（荣）弱”是何意义？。“阳浮”是指风邪袭表之后，卫阳会本能的向外浮越，与风邪抗争驱逐而见热发；“阴弱”指卫阳外趋抗邪，则内守阴津的作用会相对减弱，致使营津耗泄而见汗出，卫阳在外驱邪故曰“卫强”，营阴在内耗泄故曰“荣弱”。可见“卫强”与“营弱”、“阳浮”与“阴弱”只是相对而言，并无严格的强弱之别，根本原因在于风邪伤卫、卫气虚弱，无法同时发挥抗邪和守营的作用所致，所以说 “荣弱卫强、阳浮阴弱‘’本质上是荣卫俱虚、阴阳俱弱。 因此桂枝汤的作用是调和营卫、调补阴阳，由于它是内补阴阳之里、外和营卫之表的基本方，所以在伤寒杂病论中应用很广，并且在此方基础上又衍生了一系列方剂，如治疗表虚风滞、肺气不利的桂枝加厚朴杏子汤，表虚津亏、筋脉拘紧的桂枝加葛根汤，表虚汗漏、津脱肢急的桂枝附子汤，表虚寒侵、气上冲心的桂枝加桂汤，表虚风滞、水湿黄汗的桂枝加黄芪汤，里虚营亏、腹满时痛的桂枝加芍药汤，里虚络滞、腹满实痛的桂枝加大黄汤，里虚精亏、少腹弦急的桂枝加龙牡汤，等等。 |
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