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第六章、太阳阳明合病 11、葛根黄芩黄连汤 【组方】：葛根半斤，炙甘草二两，黄芩三两，黄连三两。上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。 太阳病桂枝证，应当发热、自汗出、恶风、脉浮缓，医生不用桂枝汤反而用下法虚其里，遂使邪热内陷，下利不止（热协利），但表还未解，故脉应之促（寸脉独浮，见21条），热壅于里，故喘而汗出。这就是葛根黄芩黄连汤证，比葛根汤证进一步化热了。这是太阳阳明并病。这条原文若改为“太阳病，桂枝证，医反下之，脉促者，表未解也，利遂不止，喘而汗出，葛根黄芩黄连汤主之”，更好。 因此，若证见发热头痛或身痛，胸脘烦热，口干渴，喘而汗出，或见舌红苔黄，脉浮数或脉促，微恶风寒，下利，即符合葛根黄芩黄连汤证。 葛根黄芩黄连汤方证的主药是葛根，葛根虽无解表明文，其适用于项背强几几者，说明它有解表功能，葛根配甘草解表，葛根配黄芩、黄连清热止利，甘草缓急。 由于葛根可运用于项背强，若遇表未解、项背强（非必须）、胸中烦悸有热，则不问其下利及喘之有无，皆可用此方。因而可知酒客病（见伤寒论17条）、火证、热疮、火伤、小儿丹毒等，俱可以此方活用。 12、葛根汤 【组方】：葛根四两，麻黄三两，桂枝二两生姜三两，炙甘草二两，芍药二两，大枣十二枚。上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌。 题首冠以“太阳病”三字，一是表明这条是伊伊汤液经原文，二是当见“脉浮，头项强痛而恶寒”，那么第31条就理解为：“脉浮，头项强痛而恶寒，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。” 太阳病，项背强几几、汗出恶风者，则以桂枝加葛根汤主之；今无汗，故以本方主之。葛根汤常加石膏，加强清热效果。 第31条的重点在于：太阳病的“头项”和“项背”共反映了三个位置，就是“头，项，背”。 项背强几几者，乃自腰部沿脊柱两侧向后头结节处上走之肌肉群强直性痉挛，于右肌肉群，以指沿其横径强力按压，而触知有凝结挛急，同时病者诉疼痛，则断为项背强几几，百不一失。然不自觉此证，或虽自觉而触诊难以确定者亦不少。故需问诊详细、触诊周密，且与其它脉证密切合参。 葛根汤用于解表，条文有“恶风”。葛根这个药解肌，尤其项背部肌肉不和而痉挛。肌不和既可能是热伤津液，组织营养失调，也可能是停湿停水使肌肉痉挛。麻黄发汗去水气，配伍葛根解肌，项背强的问题就解决了。 太阳阳明合病，有脉浮头项强痛恶寒之表证，又有自下利之里证，故曰二阳合病。但其自下利乃因无汗，水邪迫于里之所致。根本原因仍在表。故以本方解表，则自下利可不治而愈。本方止泻作用之主要药物，乃葛根、芍药。因葛根含淀粉，于表缓解肌肉痉挛，于里抑制肠蠕动之亢进及缓和肠黏膜，故能止泻。而芍药苦酸，微寒，收敛，主治结实而拘挛，对腹痛、头痛、身体不仁、疼痛、咳逆、下利、肿脓，悉得治之。 本条不说项背强几几者，乃因病初起即自下利，故水邪蓄积不甚剧。又麻疹及其它发疹病亦不现项背强几几项背强几几者，同此理也。 当无项背强几几时，诊有表证病，若非桂枝汤、麻黄汤、大小青龙汤证，乃可断本方证。本方之君药葛根，治发疹及小疮有特效，故若见发热恶寒，且有发疹及小疮或恶瘙痒等之表证，亦可决定为本方证。 题首也是“太阳病”，因此也现“脉浮，头项强痛而恶寒”。刚痉发热、无汗、恶寒，证类于伤寒，如果没有痉挛，就是太阳伤寒。刚痉的脉上下紧如弦。病时，身热、足寒、恶寒、气上冲、颈项强急、面赤、目赤、头摇晃，到相当程度，就要背弓反张、骤然间口噤。刚痉也用葛根汤，一是解决津液虚问题，二是调动津液上行。 条文中除了无汗之外，还说小便反少。气态的水不得外出，液态的水也不得外出，水压增大，这是气上冲胸原因。 综上三条，葛根汤证见：发热恶寒无汗，项背强几几，或下利，或患刚痉之发热、无汗、恶寒，身热、足寒、恶寒、气上冲、颈项强急、面赤、目赤、头摇晃，背弓反张、骤然间口噤。 汤本求真认为，如上，则刚痉当包含今之破伤风，现此状态者，不问何病，悉以本方为主治可也。盖凡呈此状态之诸病，如脑膜炎、尿毒证等，若用本方，每奏奇效，此即方证对应也。 葛根汤方证与桂枝加葛根汤相似，但葛根汤证牵涉下利的里证，故葛根汤归属于太阳阳明合病，而桂枝加葛根汤归属太阳病。但葛根汤不限于太阳阳明合病，也跨属太阳。 讲课老师在讲课中特别提到如下观点，列在下面供学习参考： ①、在《伤寒论》条文提到了“后背”的问题，《金匮要略》中并没有提到（按：也有简语省略的可能），所以说“后背没问题”在某些情况下仍可以用葛根汤。不能把葛根汤的应用局限在于后背上（按：所见甚是）。 ②、在《伤寒论》条文里提到了“恶风”的问题，要略的条文里没有提到（按：31条特地提到了“恶风”，金匮条文有“太阳病”三字，当有“恶寒”），但都是葛根汤证。所以说，不能用“恶风”来限制葛根汤的应用，“不恶风”在某种情况下仍然可以用葛根汤。 ③、从象的角度来讲，葛根汤是放置在水塘中的潜水泵，它的根在于“里”，他的用在于“表”。表有“不足”，里有“余”(里涝表旱)，可以用葛根汤。 13、葛根加半夏汤 【组方】：葛根四两，麻黄三两，炙甘草二两，芍药二两，桂枝二两，生姜三两，半夏半升(65克)，大枣十二枚。上八味，以水一斗，先煮葛根，麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。 这一条承伤寒32论述太阳阳明表里合病，脉浮头项强痛发热恶寒无汗而呕。呕者，邪欲从表自解也。不下利，只呕，用葛根汤加半夏汤。半夏温中化饮止呕，于葛根汤加半夏，不异葛根汤与半夏汤的合力、故治二方的合并证。若吐利并见，也是病欲自解的不同表现，也可用葛根汤。  在使用方法上： ①葛根跟麻黄一样，要先煎，然后把上沫撇出去，然后再加余药。 ②在用葛根汤时，对胃虚的病人也要加半夏，因胃虚易停水，而半夏有温中去水作用，与甘草、大枣等可一起健胃。 ③有医者认为伤寒论里所用的半夏是「生半夏」，因为半夏生用有毒，所以加味生姜是解半夏毒的。若用「姜半夏」，生姜就不用加了。 冯世伦先生将此方证归于太阳阳明太阴合病，是出于有饮逆的考虑。但在已有里热而无明显里寒前提下，则跨属太阳阳明合病。 葛根加半夏汤仅为葛根汤变化之一，临床常用的葛根汤变化非常多，试举几例： （l）葛根汤加生石膏45～100克。可作为葛根汤与白虎汤合方，治葛根汤证兼有身热、头痛、咽喉痛、口舌干燥烦渴等证。 （2）葛根汤加桔梗9克。治葛根汤证咽痛或排痰困难者。 （3）葛根汤加桔梗石膏汤，为葛根加桔梗汤、葛根加石膏汤之合方。治葛根加桔梗、葛根加石膏汤二方证相合者。 （4）葛根汤加枳实桔梗汤，为于葛根加桔梗汤中再加枳实5克，即为为葛根汤、排脓散及排脓汤、桔梗汤之合方，故治各方诸证。 （5）葛根加大黄汤，为葛根汤中加大黄2.5克以上。治葛根汤证之可下者。 （6）葛根加桔梗大黄汤，为葛根加桔梗汤、葛根加大黄汤二方之合方。治葛根加桔梗汤、葛根加大黄汤之二方证相合者。 （7）葛根汤加薏苡仁15～30克。治葛根汤证之项背强急剧甚者，或关节肿痛，或有痈脓者。 （8）葛根加桔梗薏苡仁汤，为葛根加桔梗汤、葛根加薏苡仁汤二方之合方。治葛根加桔梗汤、葛根加薏苡仁汤之二方证相合者。 （9）葛根汤加术附：为葛根汤加白术、附子各10克。治葛根汤证而关节疼烦者。 （10）葛根汤加苓术附：即上方再加茯苓10克。治葛根加术附汤证而有茯苓证（心悸）者。 |
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