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作者：唐朝 呼吸内科患者老年人较多，身体机能差，病情变化快，发生猝死的几率较高，气道阻塞、重度电解质紊乱等等等，这些想想都怕，每次夜班都提心吊胆。 今天是笔者轮转到呼吸科重症监护室（RICU）的第一个夜班，一打听恰巧主任搭伴，说不出的苦！早听说这位主任对我们要求极为严格，科室大部分人都被训过，紧张！ 夜班来了，感觉不太妙......接班后一位86岁的老年患者引起我的注意，精神极软，半卧位，呼吸较浅促，喉咙发出奇怪的声音，8L/min鼻塞给氧下，监护仪显示 SpO2 95%～96%。可能刚从ICU轮转出来，之前一直与重病人打交道，心里总预感这个病人会出事，于是便准备了吸引器，并仔细检查了气管插管盘里的用物。准备就绪后，就重点关注着这个病人。 夜里4点，患者氧饱和度突然很快下降至84％，立即上前，呼之不应，难道是痰液堵塞或舌根后坠或二氧化碳潴留？我赶紧放平床头，开放患者气管，并经鼻下气管吸痰，痰液中等量，吸完后患者氧饱和度为88%，于是赶紧给主任打call，并同时做血气分析，通知患者家属。主任出来后，血气分析结果也已经出来，PaO2 50 mmHg，立即准备插管！ 在主任与家属谈话的功夫，我立即把呼吸皮囊/气管插管的物品，呼吸机全部准备就绪。之后便默契地配合主任进行气管插管操作，但因患者声门下梗阻，插管无法插入，这时天差不多亮了，便联系五官科行气管切开。 不要过分依赖SpO2后来想想原先老师嘱咐的SpO2不要过分依赖是多么有道理。美国呼吸治疗学会曾指出SpO2的结果受到局部皮肤深色素、角质层厚度和患者活动的影响。 若患者移动导致监测的探针移动或室内光线改变均可导致的测量结果不准。出现类似担心应该及时将探针移到替代部位（例如耳部或足趾），可减少活动伪差，并将探针包裹在避光屏障内可以减少强光的干扰部分。 另外一个就是：患者喉部发痒，异常不能忽视。
此前，我还碰到一个肛周感染切开引流挂线术患者，手术时间是30 min，输入晶体液200 ml。入麻醉恢复室5 min后患者四肢肌力正常，唤之能睁眼，但拔除喉罩即刻有呛咳。10min后，患者意识清醒，自觉喉部发痒并不断咳出粉红色泡沫样痰。15 min后大汗、呼吸稍急促但可平卧，BP升至160/100 mmHg，面罩吸氧SpO2降至80%左右，HR 130次/分，肺部听诊可闻及湿啰音，初步判断肺水肿。 因此，临床工作中除了定时监测患者血气情况，还要及时观察患者的呼吸频率及呼吸音强弱。 夜班平安指引单附：呼吸内科住院患者猝死高危因素评估与预防干预指引单 1. 高危时段：夜间熟睡后 干预措施： ① 严格按巡视制度实施夜间巡视。 ② 发现问题立即采取积极干预策略，避免患者熟睡后猝死。 ③ 对于观察到的存在心率的明显增快和/或体温明显升高的患者，及时采取心率控制和(或)体温控制措施。 2. 高危操作:翻身、搬运、吸痰 干预措施： ① 按照规范实施床头交接班，严格遵循相关护理操作流程，避免患者因不当翻身、搬运等操作诱发猝死。 ② 在执行翻身、吸痰操作时，密切观察患者的面色与心率、呼吸与血氧饱和度等动态变化情况，主动询问患者主观感受并做出综合判断。 如发现患者出现呼吸异常情况，或患者主诉感胸闷、气喘等症状严重时，暂时停止操作，及时准确的汇报，并采取应急处置措施。 ③ 严格掌控吸痰时机及方法。 3. 高危临床表现： ➤ 重度电解质紊乱 干预措施： ①定时对患者的电解质水平进行监测。 ②教会患者通过合理饮食的方式改善电解质紊乱现状。 ③依据电解质监测结果遵医嘱对患者缺乏的电解质给予积极补充。 ➤ 便秘 干预措施： ①向患者详细说明便秘的严重危害性。 ②评估患者排便形态。 ③教会患者预防便秘的饮食疗法。 ④指导患者勿用力排便，以免出现意外。 ⑤指导患者养成科学的排便习惯。 ⑥提供隐私性良好的排便环境。 ⑦必要时提供促进解除便秘的专业化护理操作支持。 ➤ 可疑肺栓塞：及时安排肺栓塞疑似病例行 CT 检查，以实现对肺栓塞的早期诊断和干预。 ➤ 气道阻塞：易导致呼吸衰竭、呼吸频率加快及痰液阻塞等。 干预措施： ①根据病情定时对患者的血气分析结果、呼吸频率、呼吸音的强弱等情况进行监测。 ②对并存有气管食管瘘/ 吞咽功能障碍的患者，可留置胃管，指导和协助采取适宜的进食体位，进食结束后保持原有体位30 min 再更换体位，必要时以静脉方式对电解质及营养成分等加以补充。 参考文献 [1]Listed N. AARC (American Association for Respiratory Care) clinical practice guideline. Pulse oximetry[J]. Respir Care, 1991, 36(12):1418-26. [2]潘夏蓁. 临床护士日记[M]. 人民卫生出版社, 2010. [3]陈利峰. 猝死高危因素评估与预防干预指引单在呼吸内科住院患者中的应用效果观察[J]. 国际护理学杂志, 2016, 35(14):1894-1897.
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