一例阑尾手术的二次插管，是谁之祸？

医护多外科学霸 2022-07-27 06:00 发表于广东

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二次插管很狼狈也很危险，需要我们引起重视。

“非计划二次气管插管”，亦可描述为非计划的拔管后重新插管，是“高风险拔管”流程中的一个环节。

在麻醉和危重症患者的监护中，气道不良事件多发生在拔管期而非气管插管时，而对拔管期处理的重视程度往往不如插管期。

当患者在拔管后需要再次插管时，麻醉医生对于患者病史的了解程度、气道设备、预案以及人员的准备往往都是不足的，属于“遭遇战”。这对麻醉医生挑战极大。

病例资料

患者，女，46岁，体重90kg，158cm。因“转移性右下腹痛”急诊行腹腔镜下阑尾切除术。既往无高血压、糖尿病、冠心病，实验室检查无明显异常。

术前气道评估：

局麻下喉镜暴露达II级水平提示插管无困难，可放心进行全身麻醉诱导插管。

评估患者气道，备好气道工具。慎防术中缺氧，采取大潮气量通气，患者采取头高位，慎用呼气末正压通气（PEEP），保证气道峰压<30cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。

体位：

麻醉诱导期头抬高25°预充氧，插管采取肥胖患者最佳的体位——斜坡位（头肩下垫物）。

术中采取头高脚低30°，减轻腹压对膈肌的压迫，手术床轻度左倾，避免腹压对下腔静脉的压迫，患者出现氧合过低可使用沙滩位复合PEEP。

液体管理：

患者并发肺高压，考虑快速补液对患者危害较大。此外，患者合并高血压、冠心病，低血压也会对患者造成较大危害。

术前用药：

阿片类药物具有抑制呼吸作用，应减少使用，此外应联合应用抗胆碱药物及抗组胺药物抑酸，防止患者反流误吸。

手术过程：

18:10

患者入室，神清，血压130/60mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率108次/min，血氧饱和度（SpO2）96%，吸氧。

18:20

麻醉诱导，给予丙泊酚100mg、顺阿曲库铵15mg、舒芬太尼0.03mg，插管顺利，潮气量（VT）500ml，呼吸频率（RR）12次/min。

术中给予舒芬太尼0.01mg，给予七氟醚、瑞芬太尼维持麻醉，监测术中血压110/50mmHg、心率75次/min、SpO2 95%、动脉二氧化碳分压最高47mmHg、气道压30mmHg。

18:45

追加顺阿曲库铵5mg，术中补液700ml，失血50ml，未导尿。

19:15

手术结束。

19:35

患者VT 280ml，RR 27次/min，呼吸拮抗，患者呼之有应，握力稍差，SpO2 89%（有下降趋势）。

吸痰，患者开始烦躁，SpO2 75%，血压150/82mmHg，心率155次/min，丙泊酚静脉注射，辅助呼吸，VT 200ml，RR 20次/min，SpO2 85%，血压140/70mmHg，心率110次/min。

给予新斯的明1mg、甲强龙40mg，吸痰，10min后，患者再次出现烦躁，VT 160ml，RR 28次/min，SpO2 78%，血压148/72mmHg，心率140次/min。

分次静脉注射艾司洛尔、丙泊酚，之后以8ml/h速度持续泵入，辅助呼吸，VT 240ml，RR 24次/min，SpO2 83%，血压140/70mmHg，心率110次/min。

20:15

患者突然口吐黄浓痰，烦躁加剧，气管导管脱出，立即给予肌松10mg，再次插管，请示上级医生，听诊双肺痰鸣音。

静脉注射二丙羟茶碱0.25mg，静脉滴注0.5mg，机控VT 450ml，RR 12次/min，SpO2 78%（缓慢下降趋势），血压148/72mmHg，心率140次/min。

再次吸痰，插导尿管，给予呋塞米20mg，查动脉血气，给予丙泊酚20ml/h泵入，患者SpO2 80%，血压120/60mmHg，心率130次/min，静脉注射艾司洛尔。

20:55

患者自主呼吸，烦躁，给予辅助呼吸，监测血压100/56mmHg，有下降趋势，心率139次/min，SpO2 84%，尿量600ml。

静脉滴注去甲肾上腺素1mg，艾司洛尔多次静脉注射，血气分析示：pH 7.2、PaO2 91mmHg、PaCO2 49mmHg，剩余碱-4.5，尿量800ml。

21:40

此时患者呼吸拮抗，自主呼吸VT 500ml，RR 16次/min，SpO2 85%，血压110/60mmHg，心率120次/min，吸痰，拔管，面罩吸氧，待生命体征平稳后送ICU。

术后第二天在ICU监测患者血压115/60mmHg，心率110次/min，SpO2 92%。

患者烦躁原因

1、疼痛：伤口疼痛，疼痛是患者烦躁的最主要原因（37.82%）。

2、各种预置管路的刺激：尿管、各种引流管（尤其胸腔闭式引流管） 气管导管、穿刺管、胃管等。

3、呼吸道因素：人机对抗、分泌物刺激、口腔和咽喉部手术组织水肿、拔管后舌下坠。

4、药物作用：吸入麻醉药、肌松药、纳洛酮、氟马西尼的不良反应影响，表现为意识模糊、躁动或幻觉。

5、呼吸循环功能紊乱：拔管时机掌握不当造成患者电解质紊乱、体温过低、血容量严重失衡。

6、患者手术情况：患者术前自身因素、手术方式、手术体位或制动不恰当及手术创伤过大造成的影响。

术后拔管注意事项

1、肌松药完全代谢，患者意识完全清醒。

2、注意患者拔管指征。

3、吸引分泌物时间不宜过长，以免引起低氧血症和支气管痉挛。

4、放气囊前进行正压通气鼓肺，可减少分泌物误吸。

5、改善供氧体位以取侧卧位为佳，可减轻腹部脂肪和腹内脏器对膈肌的压迫。

讨论

本例为急诊腹腔镜阑尾手术肥胖患者，既往无明显异常，术前考虑使用右美托咪定，术中避免使用或者减少吸入麻醉剂，手术体位和气道压的平衡。充分考虑追加肌松的残留时间，肌力完全恢复才能拔管。

但从麻醉诱导插管准备不充分到术中药物使用，以及拔管时机掌握和对症处理，都有一些值得商榷和欠缺之处。患者镇痛不完善，苏醒期烦躁，二次插管很狼狈也很危险，这是我们急诊值夜班特别要引起重视的。

来源丨围术期医学论坛

作者丨韩昌龙 上海理工大学附属市东医院麻醉科

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