患者血压和氧合就像过山车忽降忽升，两个月后死亡

感谢丁香园站友 @aisiu 提供的病例～

患者女，27 岁。

简要病史：因「四肢疼痛 2 年余，胸闷、气喘 2 个月」，于 2014 年 3 月 4 日入我院肾脏风湿科。患者 2 年前因四肢疼痛，就诊于上级医院，诊断为系统性红斑狼疮，长期给予强的松等治疗。2 月前无明显诱因出现胸闷、气喘，伴干咳，活动后加重，伴乏力、盗汗，无发热、咯血、咳痰等不适。2014 年 2 月 11 日仍于上级医院就诊，发现肺动脉高压、股骨头无菌性坏死，给予改善循环、抗感染、西地那非口服、降低肺动脉压等治疗。症状改善后于 4 天前出院。1 天前患者再次出现胸闷，急诊科以「SLE 伴心包积液、肺动脉高压、股骨头无菌性坏死」收入院。患者自发病以来，精神、睡眠可，大小便无明显异常。

10 余年前行「甲状腺瘤切除术」，无高血压、糖尿病等慢性病史。无外伤史、输血史，无传染病史。无药物过敏史。

体格检查：体温 36.3℃，脉搏 84 次/分，呼吸 21 次/分，血压 93/73 mmHg，神志清楚，精神可，口唇无紫绀，胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率 84 次/分，律剂，二尖瓣可闻及 3/6 级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：上级医院彩超示：右心增大，主动脉瓣中等量返流，三尖瓣少量反流，心包中等量积液，肺动脉高压 50 mmHg。2014 年 2 月 5 日上级医院 CT 冠脉造影：左回旋支、前降支、中间支较细小，肺动脉高压，心包积液，右心增大。肺动脉造影：肺动脉主干增粗，肺动脉主干、左右肺动脉干及主要分支显影良好，对比剂充盈可，未见明确狭窄与管腔内充盈缺损。

临床诊断：1. 系统性红斑狼疮；2. 肺动脉高压；3. 股骨头无菌性坏死。

治疗经过：

2014 年 3 月 4 日下肢血管彩超：双下肢动、静脉未见明显异常。

2014 年 4 月 22 日心脏彩超：右心增大，左房室内径正常范围，肺动脉增宽，室间隔及左室壁厚度及运动幅度正常范围，左室壁未见明显节段性运动异常区；各瓣膜形态及开启未见明显异常。三尖瓣、肺动脉瓣关闭不严；心包腔内可见液性暗区，左室后壁后 4 mm，心尖部 10 mm。CDFI：肺动脉瓣可见中量反流，三尖瓣可见大量反流，三尖瓣最大反流速度 4.0 m/s，最大压差 64 mmHg，估测肺动脉压 74 mmHg。

2014 年 4 月 23 日晨 3 时 15 分患者突然出现烦躁，呼吸急促，口唇紫绀，四肢凉，脉搏血氧饱和度 90%，血压 81/50 mmHg，心率 102 次/分，律齐，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音，当时考虑急性左心衰竭，给予加大氧流量面罩吸氧，西地兰 0.2 mg 静脉注射，效果不佳，血压逐渐测不出，脉搏血氧饱和度下降至 85%，先后给予多巴胺 40 mg 静注，继以多巴胺 100 mg + 生理盐水 250 mL 静脉滴注，5% 碳酸氢钠液 100 mL静脉滴注。请呼吸内科及心内科医师会诊，考虑患者突发呼吸循环衰竭，考虑肺栓塞可能。经以上药物应用后血压仍测不出，SpO2 在 80%～85%，心率下降至 65 次/分，故转入重症医学科（ICU）治疗。

2014 年 4 月 23 日晨 4 时 05 分转入 ICU，患者当时意识淡漠，面色紫绀，储气囊面罩吸氧，SpO2 为 40%，心率  70 次/分，血压70/35 mmHg，给予多巴胺 5 mg 静注，同时急诊气管插管，接呼吸机辅助呼吸。4 时 20 分患者心率下降至 45 次/分，室性自主心律，大动脉搏动消失，心音消失，立即胸外心脏按压、阿托品及肾上腺素 1 mg 静脉注射。查看患者双侧瞳孔散大直径为 6 mm，对光反应消失。持续心肺复苏至 4 时 45 分患者恢复窦性心律，心率 110 次/分，大动脉搏动恢复，但仍血压低，继续给予多巴胺及去甲肾上腺素微量泵注射维持血压。

4 月 23 日查胸片：心影增大，肺动脉段稍膨隆。

气管插管后（呼吸机 FiO2 设 100%）当时查动脉血气分析示 PaO2  114 mmHg，上机一小时（FiO2 持续 100%）后复查动脉血气分析示 PaO2 达 406 mmHg，血压在去甲肾上腺素 0.4 μg/kg/min 泵入下血压在 100/60 mmHg，患者双侧瞳孔缩小，对光反应恢复，自主呼吸恢复。晨 8 时神志转清，呼吸机 FiO2 下降至 45%，SpO2 为 97% 左右。

2014 年 4 月 23 日 12 时 40 分患者再次出现心率下降，血压测不出，大动脉搏动消失，心音消失，给予胸外心脏按压、肾上腺素静脉注射，碳酸氢钠静脉滴，患者家属要求放弃治疗，自动出院。 

问题：患者为什么会同步出现血压和氧合的下降，经气管插管后血压和氧合又明显好转？最后的死因是什么？

文中图片来源：作者提供

题图来源：丁香园