讲者介绍 王古岩教授 首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科 以下是正文哦! 心脏患者行非心脏手术的危险性 ◆取决于心脏病变本身的性质、程度和心功能状况; ◆取决于非心脏病变对呼吸、循环及其他脏器功能的影响; ◆手术创伤的大小; ◆术中、术后监测条件; ◆麻醉和手术者的技术水平; ◆麻醉和手术者的技术水平和判断、处理的能力。 病 例 病 史 患者男性,74岁,体重:70 kg,身高170 cm。因“便潜血阳性2月”入院,胃镜病理诊断胃癌,拟行胃癌根治术。既往:高血压20年,最高180/110 mmHg,氯沙坦钾,倍他乐克控制,BP120-160/50-70 mmHg。冠心病6年,平日口服硝酸异山梨酯,快速行走时心前区不适,心功能3级。陈旧脑梗史20年,遗留左侧肢体活动差。余查体无特殊,化验未见明显异常。 病 例 辅 助 检 查 动态心电图:偶发多源室早,偶发室上早,非阵发性室上速,异常Q波。 心脏彩超:心脏运动普遍减低,EF:50%。冠脉CTA:左主干(阻塞50%)加三支病变(均阻塞75%以上),且均有多发混合回声斑块。 颈动脉彩超:双侧颈动脉多发混合性不稳定斑块。 TCD:脑动脉硬化。 病 例 全 院 讨 论 外科意见:如果不做胃癌手术,肿瘤进展,继续消化道出血,贫血,心功能进一步恶化,患者因消化道出血不能抗凝,不稳定斑块随时可能脱落,造成心脑等重要脏器栓塞。 神经内科意见:患者20年前脑梗病史,高龄,CHD,HBP,颈动脉硬化,多发不稳定斑块,围术期血流动力学不稳定,极易斑块脱落或脑供血不足,造成脑梗发生,除非家属强烈要求手术并接受风险,否则不建议手术治疗。 心内科意见:冠脉三支病变均堵塞75%以上,有心内介入指征;且有多发不稳定斑块,斑块有随时脱落可能,围术期极有可能发生严重心脏事件,甚至危及生命,强烈不建议手术。 先行冠脉血管重建还是先行非心脏手术? 1 先行冠脉介入治疗:可能降低非心脏手术严重心脏不良事件的风险,需抗凝治疗一段时间再行非心脏手术,胃癌出血加重。--冠脉支架患者的麻醉问题。 先行胃癌根治:术中心脑严重不良事件风险高,麻醉医生压力大。--冠心患者的术前风险评估。 冠脉支架患者的麻醉问题 ①PCI vs PTCA? 经皮冠脉介入治疗(PCI)包括冠状动脉腔内成形术,单指冠脉狭窄处的球囊扩张(PTCA)。但是有30-40%患者扩张后冠脉血管回缩、塌陷,痉挛引起心梗、死亡,一般需同时植入支架。 ②支架分哪几类? 支架分裸金属支架(BMSs)与药物涂抹支架(DESs),BMSs类支架会引起支架内狭窄。DESs可抑制内皮的过度增殖,可降低支架内再狭窄率,但会延长支架内皮化,容易形成血栓,需进行抗血小板治疗。 ③为何要抗血小板治疗? 目前最常用的就是双联抗血小板治疗(DAPT)—阿司匹林+P2Y12抑制剂。阿司匹林日剂量81 mg(75-100 mg),最新指南指出,对于稳定型缺血性心脏病(SIHD)患者,植入DES后至少给予6个月的氯吡格雷,植入BMS后至少给予1个月的氯吡格雷。对于急性冠脉综合征患者,P2Y12抑制剂治疗至少维持12个月。 ④支架患者行非心脏手术需停多久的抗血小板药? PTCA后至少2周,植入BMS后,30天,植入DES后,6个月。若支架植入后,因必须行外科手术不得不停DAPT中的P2Y12抑制剂,则应继续阿司匹林治疗,并在术后尽快恢复P2Y12抑制剂。 心脏患者的术前风险评估 -评估步骤 ①是否属于外科急诊手术; ②心脏情况是否处于不稳定状态(危险性); ③临床危险因素; ④患者体能情况; ⑤外科手术危险性。 -评估目的 ①确立高危患者(哪些能做,哪些可能推迟或取消); ②是否需要进行适当的内科治疗改善患者的心脏状况; ③判断管状血管再通手术是否对患者更有益。 -心脏危险性 1.高危 ①不稳定型冠状动脉综合征; ②失代偿心衰; ③严重心律失常; ④严重瓣膜病变; 2.中危 ①轻度心绞痛(加拿大分级Ⅰ-Ⅱ); ②心肌梗死病史或Q波异常; ③代偿性心衰或心衰史; ④糖尿病(胰岛素依赖型); ⑤肾功能不全(creatinine>2 mg/dl); 3.低危 ①高龄>70岁; ②ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常; ③非窦性心律(房颤); ④运动耐量差(<4 METs); ⑤脑血管意外史; ⑥不能控制的高血压; -外科手术危险性 ①低风险:<1,体表手术,甲状腺/乳腺手术,无症状颈动脉狭窄手术; ②中风险:1-5,腹腔手术,症状性颈动脉狭窄手术,外周动脉成形术,腔内血管瘤修补术,头颈部手术; ③高风险:>5,主动脉及大血管手术,开放式下肢血运重建术或截肢术,肝切除术,胆道手术,肝移植术等; 心脏患者进行非心脏手术围手术期心血管评估指南 病 例 全 院 讨 论 如果先造影,就可能放支架,需要至少抗血小板半年,胃肿瘤出血得不到控制,目前行胃癌根治术可能是对患者最好的治疗,但麻醉风险高。 1 非心脏手术前行冠脉重建的条件: ①PCI或CABG的风险≤直接进行非心脏手术的风险; ②冠脉重建能够显著降低此后非心脏手术的风险; ③冠脉重建后恢复时间不致延误此后的手术; 如果以上条件不能满足,血管重建手术应放到非心脏手术后进行。 目前观点 ①按照指南,PTCA后至少2周,植入BMS后至少30天,植入DES后至少6个月方能行非心脏手术; ②假如非心脏手术不能推迟至血管重建术后足够长的时间,那么PCI或CABG不能提高短期存活率; ③可以考虑围术期合用β-受体阻滞剂,术后再考虑做血管重建术。 病 例 全 院 讨 论 麻醉意见:心脏危险性—中危,心梗病史,稳定心绞痛;运动耐量:MET>4;手术危险性—中危,腹腔镜下胃癌根治术。先行冠脉介入将延误非心脏手术,并使胃癌出血恶化,基于患者利益最大化的原则拟先行胃癌根治术。 1 冠心患者的麻醉原则 维持心肌氧的供需平衡,避免加重心肌缺血。心肌的摄氧率较高,平时即达60-65%,当心肌氧耗增加时,只有通过增加冠脉血流的方式来提供,但冠心病患者的冠脉有狭窄,氧耗增加时,血流供应难以相应增加,就会心肌缺血,因此,欲维持心肌氧的供需平衡,必须尽可能地降低心肌氧耗。 原则1:避免增加心肌氧耗 围术期心肌氧耗增加在于心率增快,血压升高,心率增快除增加心肌氧耗外,还会降低心肌氧供。围术期控制心率在术前安静状态下的水平——慢于70 bpm。动脉血压对心肌氧供、耗平衡起双重作用。血压升高增加氧耗,但同时也增加冠脉的灌注压力而增加心肌的氧供——忽高也忽低。围术期血压的剧烈波动对心肌氧的供/耗平衡很不利,围术期维持血压稳定非常重要。心肌收缩力对确保心排血量至关重要,但对术前无心肌梗死病史,心功能尚好的患者,适度地抑制心肌氧的供、需平衡,对于心功能正常的患者无需预防使用正性肌力药。 原则2:避免减少心肌氧供 维持心肌氧的供需平衡应做到 ①血压的变化(升高或降低)不应超过术前数值的30%; ②平均动脉压(MAP)—肺毛细血管嵌压(PCWP)>55 mmHg; ③MAP(以mmHg计)和心率的比值>1-1.2; ④维持收缩压在90 mmHg以上; ⑤尤其应避免在心率增快的同时血压下降。 麻醉前要求 ①术前能否有效地控制患者的心率,至关重要; ②要求入手术室心率慢于70 bpm(最佳心率为50 bpm左右),无室性早搏(室早提示心肌缺血); ③无胸痛、胸闷等主诉; ④如出现室性心动过速,应暂缓手术。 麻醉前用药 ①术前给予适量镇静或安定类药,以消除其紧张情绪并使其充分镇静,力争患者入室时呈嗜睡状态,如安定5-10 mg,或咪唑安定5-10 mg术前2 h口服; ②一般情况下,患者服用的钙通道阻滞药、β受体阻滞药在术前不应停用(术前2 h口服); ③并根据术前心绞痛的性质、心绞痛控制的程度及心率、血压的变化来调整这两类药物的剂量。 麻醉前用药-β受体阻滞药的选择 种类原则上参照病房用药,如控制满意(心率<70 bpm),可沿用原来的β受体阻滞药,但剂量应适当减量;如控制不满意(心率>70 bpm),β受体阻滞药加量;如术前无β受体阻滞药(心率>70 bpm),阿替洛尔或美托洛尔的口服剂量为25 mg,比索洛尔2.5 mg。对于常温不停跳冠状动脉搭桥手术,由于术中对循环的干扰,术前服用β阻滞药有利于预防气管拔管时的循环动力学反应和心律失常。 麻醉前用药-钙通道阻滞药的指征 心律失常与不稳定心绞痛有关,凌晨发作的心律失常——给予钙通道阻滞药,地尔硫卓(合心爽)15-30 mg,口服。 麻醉诱导 诱导时,应既能抑制气管插管时的应激反应,又不在气管插管前发生低血压,须在心电图和直接动脉测压监测下,缓慢,间断给药。对于术前有心功能不全的患者,应以芬太尼类药物为主,镇静或安定药的剂量不宜大,以能使患者入睡即可。 麻醉维持 ①要求循环稳定,血压和心率不应随着手术刺激的强弱而上下波动; ②一般而言,术前心功能较好的患者,术中只要尿量满意,内环境稳定,无代谢紊乱,SVO2>70%,心率在50 bpm左右无需处理; ③对无高血压病史的患者,术中控制性心动过缓(心率50 bpm左右)、控制性血压偏低(收缩压90-100 mmHg左右)的循环状态,更有利于心肌氧的供耗平衡和储备; ④但是,对于心功能较差,需要较高的交感张力来维持心排血量的患者,则须努力避免对心肌的任何抑制,必要时,用正性肌力药来辅助循环。 病 例 麻 醉 准 备 ◆术前抽吸拟用的抢救药掌握每种药的药理特点。使用原则,用法和用量等。 ◆准备除颤器。 病 例 麻 醉 准 备 及 麻 醉 诱 导 ◆术晨倍他乐克25 mg P.0,术前半小时吗啡10 mg im; ◆入室应用加温毯、开放静脉、常规监测; ◆BP160/70 mmHg,HR 50 bpm,SPO296%,吸氧,静脉给予咪唑2 mg,舒芬5 ug,然后有创动脉穿刺测压、微截流心功能监测,BIS监测; ◆静脉诱导,依托咪酯20 mg,顺阿14 mg,舒芬45 ug,诱导插管顺利; ◆超声引导下双侧腹横筋膜阻滞:0.3%罗哌各20 ml; ◆颈内静脉穿刺,中心静脉压监测; 病 例 麻 醉 维 持 ◆术中七氟烷、右美托咪定维持麻醉,持续泵注少量去甲肾上腺素0.3-0.5ug/kg/min,血压基本维持在110-150/60-80 mmHg,HR40-60 bpm。间断血气监测; ◆手术近3小时,共出血100 ml,尿量300 ml,共输入胶体1000 ml,晶体600 ml,手术顺利,术毕带管回ICU; ◆当日下午,患者完全清醒,拔除气管导管。 编辑:于丽水 |
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