以疾病为导向的无创呼吸机模式及参数选择

作者：北京积水潭医院急诊科 赵斌

谭××，女性，78岁

胸闷胸痛伴喘憋4天  于2017年1月12日15:30就诊于急诊

4天前患者受凉后出现胸闷、胸痛、喘憋，活动后加重，夜间不能平卧，伴有咳嗽、咳痰，为黄痰，痰粘稠不易咳出，无发热，无呕吐，自诉尿量不少，约每日1000ml~1500ml左右

高血压病7年，间断口服降压药物，具体不详，未监测血压，平素心率100~110次/分，未治疗;63年前患肺结核，已愈;慢性阻塞性肺疾病28年，自行吸入“沙美特罗弗替卡松50ug/250ug控制

BP 206/119mmHg，P151次/分，RR 35次/分，T 37℃神清，端坐位

双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，心律齐，心率151次/分，腹软，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢水肿

血气分析：PH 7.3，PO2102mmHg，PCO260mmHg（文丘里面罩，FiO2 50%，15L/min）

血常规：WBC9.27*109/L，NEUT 81.5%，HGB，137g/L，PLT258*109/L

CRP 32.7mg/L

生化：ALT40IU/L，AST 23IU/L，GLU6.9mmol/L，CO2CP 66%，UREA5.0mmol/L，CREA 57umol/L，UA251umol/L，K 4.1mmol/L，Na141mmol/L，Cl 97mmol/L，CTnI0.01ng/mL，CKMB 1.6ng/mL，MYO39.4ng/mL，BNP 608pg/mL

凝血：均正常

凝血：APTT 26.2s，PT11.6s，FIB340mg/dL，D-D 0.46mg/L（均正常）

入抢救室，双鼻导管吸氧3L/min

头孢噻肟舒巴坦钠4.5g Q12h抗感染

合贝爽泵入控制心室率，效果不佳，心律平70mg缓慢静推

单硝酸异山梨酯扩冠、乌拉地尔控制血压、呋塞米利尿、甲强龙40mg、沐舒坦30mg、多索茶碱30mg，爱全乐及普米克令舒雾化吸入平喘对症，耐信40mg保护胃黏膜

1-15日晨7am出现喘憋加重，心率增快130次/分，提前予以甲强龙、多索茶碱输注，合贝爽控制心率，症状好转。

14:30患者突发大汗，伴抽搐，呼之不应，血压由140~150mmHg降至测不出，指氧下降至70%，更换储氧面罩吸氧无好转，予以气管插管接呼吸机辅助通气，SIMV模式，VT430ml，FiO2 100%，f 20次/分，测血糖10.1mmol/L，血气分析Ph7.05，PO220mmHg，PCO2128mmHg，予多巴胺升压，尼可刹米兴奋呼吸，碳酸氢钠纠酸，甲强龙80mg平喘，经气管插管吸出10ml稀痰，抗生素更换为亚胺培南西司他丁1g Q8h抗感染及乌司他丁治疗。

15:45神志转为清醒。复查血气分析PH 7.36，PO271mmHg，PCO264mmHg，下调呼吸机参数，VT降至400ml，PS14cmH2O，PEEP6cmH2O，FiO2 40%，鼓励患者自主呼吸

17:30，复查血气分析 pH 7.32，PO286mmHg，PCO274mmHg，经气管插管吸出大量白粘痰20ml，拔除气管插管，更换为无创呼吸机接面罩辅助通气，BiPAP模式，f 18次/分，FiO2 35%，IPAP 14cmH2O，EPAP 6cmH2O。患者SPO2 93%，BP 153/71mmHg，HR94bpm，RR 20次/分。停止多巴胺泵入

入院1h后意识状况变差，心电监护出现指氧饱和度下降至测不出，血压下降至测不出

立即予无创呼吸机辅助呼吸、补液扩容等抢救治疗。一次性输注悬浮红细胞1600 mL和血浆800 mL

患者精神状态明显好转，指氧饱和度上升到90％以上，停用无创呼吸机，更换为储氧面罩，生命体征平稳

次日再输悬浮红细胞800 mL和血浆400mL。输血完成后5h，患者出现憋气、心慌、呼吸急促，指氧饱和度下降，最低至70％

查体：124/90mmHg，双肺可闻及大量湿啰音，心率120次/min，心律齐，未闻病理性杂音

血气分析：40%吸氧浓度下，PaO2 57 mmHg

复查胸片示双肺野弥漫棉絮样渗出影，右侧为著，心影不大

测中心静脉压为13cmH2O

考虑输血后相关性急性肺损伤 

予无创呼吸机辅助呼吸，模式为BiPAP， FiO250％，压力支持10 cmH2O，PEEP 7cmH2O，呼吸频率12 次/min

结合营养支持、控制入液量、利尿、激素、抗感染等治疗

治疗1d 后，复查血气分析示：PaO2 107mmHg，氧饱和度维持在95%以上

3d 后停用呼吸机,复查胸片示双肺高密度渗出灶明显吸收

PH7.25，PCO2 54mmHg，PO291mmHg，SO2% 96%， 

2016年11月，日本呼吸学会(JRS)发布了无创正压机械通气指南二次增订版，第一版NPPV指南有两个目的：宣传新技术并介绍最新NPPV治疗的证据。以上两项内容仍然是第二版指南的焦点。自从第一版指南发布以来已经过去了7年的时间，NPPV也越来越多地用于呼吸治疗，但NPPV仍然是相对比较新的治疗方法。本文主要针对NPPV治疗进行概述并描述了特殊的措施。

无创通气的模式以辅助通气为主，其中，BiPAP是最常用的模式。BiPAP的工作方式相当于有创通气中的压力支持通气（PSV）+呼气末正压（PEEP）。呼吸机通过感知管路内的压力或流量变化来进行触发，其参数调节简单，主要设定吸气压（IPAP）和呼气压（EPAP）。通常，无创呼吸机在BiPAP模式下提供压力控制通气（PCV）作为背景通气，当患者自主呼吸间隔时间超过设定值时，PCV即以预设的频率提供通气支持。

Tobe used when the audience is not familiar with the pressure support ventilationand/or setting parameter terminology.