【原】COPD 患者呼吸治疗案例研究：临床模拟考试场景

一起呼吸鸭 2022-10-31 发布于浙江

展开全文

Enjoy breathing

成为呼吸治疗学生最困难的方面之一是尝试将您在课堂上学到的知识应用到现实生活中的临床场景中。

下面，我们提供了一个关于 COPD 主题的临床场景，其中涵盖了一位呼吸困难的吸烟者。

让我们看看您是否可以确定如何诊断和治疗该患者。

临床情景：呼吸困难的吸烟者

John Doe 是一名 56 岁的男子，他因呼吸做功增加而到急诊室就诊。今早醒来时，他感到轻微的呼吸困难，但爬了几段楼梯后变得极度呼吸困难。他甚至喘不过气来，无法完成完整的句子。他的妻子在场，并透露 Doe 先生有肝功能衰竭病史，对青霉素过敏，并且有 15 包/年的吸烟史。他以建造橱柜为生，经常需要在大量细尘和碎屑周围工作。

从头到脚的检查

注意：

瞳孔是有反应性的和等大的
患者警觉且有方向感
他抿着嘴唇呼吸
气管在中线，没有颈静脉扩张

生命体征：

心率 92 次/分
血氧饱和度为 84%
呼吸频率为 22 次/分钟

胸部评估：

前后径大于正常值
双侧胸部扩张相等
听诊显示呼气期延长和呼吸音减弱
触诊无触觉震颤
敲击时，增加了共鸣
患者有肋下回缩

腹部：

他的小腹软软的
不存在膨胀

四肢：

Doe 先生的毛细管再填充结果为两秒
杵状指出现在他的指尖
他的腿上没有凹陷性水肿
他的皮肤似乎带有黄色

实验室和放射学结果：

ABG 结果— pH 7.35 mmHg、PaCO2 59 mmHg、HCO3 30 mEq/L 和 PaO2 64 mmHg。
胸部 X 光片 — 显示平隔膜、胸骨后间隙增大、肺野暗、右心室轻度肥大和心脏狭窄
血液检查— RBC 为 6.5 ml/m3，Hb 为 19 g/100 mL，Hct 为 57%

考虑到一切，现在让我们确定如何诊断患者。

诊断患者：

根据所提供的信息，患者有什么情况？

该患者患有慢性阻塞性肺病 (COPD)。

患者病史和评估中的哪些关键发现有助于诊断？

以下是患者表现出的一些重要体征和症状，这些体征和症状在 COPD 患者中很常见：

桶胸
呼吸急促
呼气时间长
呼吸音减弱
呼吸时使用辅助肌肉
杵状指
抿唇呼吸
吸烟史
工作时接触灰尘

异常的实验室和放射学结果如何证明您对该患者的诊断是正确的？

Doe 先生的胸部 X 光片显示了慢性 COPD 的典型体征，包括过度扩张、肺野暗和心脏狭窄。

同样重要的是要注意，虽然 Doe 先生没有肺心病史，但右侧心力衰竭在 COPD 患者中很常见。因为他的右心室肥大，这应该引起医生的注意以作进一步检查。

指向 COPD 的实验室值是他的 RBC、Hct 和 Hb 水平升高。这些水平会随着 COPD 患者经常经历的慢性低氧血症而增加。

他的ABG 结果还表明存在 COPD，因为解释显示代偿性呼吸性酸中毒伴轻度低氧血症。补偿的血气表明问题已经存在很长一段时间。

还有哪些其他测试有助于确认疑似诊断？

可以进行肺功能测试 (PFT)来评估患者的肺容积和容量。这将有助于确认 COPD 的诊断并告诉您病情的严重程度。

一般来说，COPD 患者的 FEV1/FVC 比率往往低于 70%，而 FEV1 低于 80%。

治疗病人：

该患者的初始治疗是什么？

因为Mr. Doe患有慢性阻塞性肺病，您可以启动低流量氧气来治疗低氧血症，同时避免破坏低氧驱动。

从 1-2 L/min 的鼻导管开始是可以接受的，但是，通常建议对 COPD 患者使用文丘里面罩以提供准确的 FiO2。

无论哪种方式，您都希望从可能的最低 FiO2 开始，并根据患者对输送的氧气的反应从那里进行滴定。

假设您通过文丘里面罩使患者的 FiO2 为 28%，并在患者的氧合状态没有改善后将其滴定至 32%。

SpO2 为 84%，现在已降至 80%，并且他的退缩正在恶化。他以三脚架的姿势坐着，并继续展示抿嘴呼吸。

再次采集血气，结果显示 PaCO2 为 65 mmHg，PaO2 为 59 mmHg。

您的下一个治疗建议是什么？

由于呼吸做功增加，患者的状况显然变得更糟。最新的ABG 结果证实了这一点，PaCO2 增加，PaO2 减少。

这表明患者在通气和氧合方面需要进一步的帮助。

一般来说，COPD 患者应尽可能避免机械通气，因为他们通常难以脱离机器。所以这意味着最合适的治疗方法是启动双水平气道正压通气 (BiPAP)。

在与医生交谈后，他同意应将患者置于 BiPAP 上。

您会推荐哪些初始 BiPAP 设置？

一般来说，成人患者推荐的初始 BiPAP 设置如下：

IPAP 为 8-12 cmH2O
5-8 cmH2O 的 EPAP
10-12 次呼吸/分钟
之前使用的 FiO2

因此，假设您使用 10 cmH20 的 IPAP、5 cmH2O 的 EPAP、12 的频率和 32% 的 FiO2启动 BiPAP，因为这是他们之前收到的。

30 分钟后，医生要求绘制另一张 ABG。经分析，结果显示急性呼吸性酸中毒伴轻度低氧血症。

您将对 BiPAP 设置进行哪些调整？

最新的 ABG 结果表明有两个参数必须修正：

他们的高 PaCO2
他们的低 PaO2

我们可以通过增加 FiO2 或 EPAP 设置来解决患者的 PaO2。EPAP 起 PEEP 的作用，可增加氧合。

通过增加 IPAP 设置可以降低 PaCO2。这样做有助于增加患者的潮气量，从而帮助他们排出更多的二氧化碳。

一般来说，您应该适度调整 BiPAP 设置。通常每次将压力设置增加 2 cmH2O 并将 FiO2 设置增加 5% 是可以接受的。

首先，让我们解决患者的氧合问题。为此，您可以将 EPAP 设置增加到 7 cmH2O。这将使压力支持减少 2 cmH2O，因为请记住 - 压力支持是 IPAP 和 EPAP 之间的差异。

这意味着，由于您增加了 EPAP，您现在还需要将 IPAP 增加相同的量，以保持压力支持水平相同。

但我们知道 PaCO2 仍在增加，这意味着我们需要进一步增加 IPAP 设置。所以现在机器上的压力设置是 14 cmH2O 的 IPAP 和 7 cmH2O 的 EPAP。

现在，经过进一步评估，患者的病情似乎正在好转。

两天后，患者已成功脱离 BiPAP 和氧气支持。他现在似乎准备好出院了。医生希望您推荐对慢性 COPD 患者有益的家庭疗法和治疗方式。

你会推荐什么家庭疗法？

如果患者的 PaO2 低于 55 mmHg 或 SpO2 在三周内超过两次低于 88%，您可以推荐家庭氧疗。

请记住，在给 COPD 患者吸氧时，我们会使用更保守的方法。您还可以考虑以下药物：

短效支气管扩张剂（沙丁胺醇）
长效支气管扩张剂（福莫特罗）
抗胆碱能药（异丙托溴铵）
吸入皮质类固醇（布地奈德）
甲基黄嘌呤（茶碱）

戒烟教育对于吸烟的患者来说始终很重要。也可以指示尼古丁替代疗法。如果有指征，可以推荐支气管廓清治疗，例如振荡呼气正压 (PEP) 装置。

此外，您应该提供有关保持活跃、保持健康饮食、避免感染和每年接种流感疫苗的重要性的教育。最后，如果需要，可能需要为 COPD 患者推荐心肺康复。

最后的想法

治疗 COPD 患者时需要记住两个关键点。首先，您始终要注意输送的氧气量，并尝试将 FiO2 保持在尽可能低的水平。

其次，在进行插管和常规机械通气之前，应尽可能尝试使用无创通气。

过多的氧气会破坏患者的呼吸动力，一旦插管，这些患者可能难以脱离呼吸机。一旦患者准备好出院，您需要确保将他们送回家时提供他们保持健康和避免再次入院所需的工具和疗法。

ref：

Faarc, Kacmarek Robert PhD Rrt, et al. Egan’s Fundamentals of Respiratory Care. 12th ed., Mosby, 2020.
Chang, David. Clinical Application of Mechanical Ventilation. 4th ed., Cengage Learning, 2013.
Rrt, Cairo J. PhD. Pilbeam’s Mechanical Ventilation: Physiological and Clinical Applications. 7th ed., Mosby, 2019.
Faarc, Gardenhire Douglas EdD Rrt-Nps. Rau’s Respiratory Care Pharmacology. 10th ed., Mosby, 2019.
Faarc, Heuer Al PhD Mba Rrt Rpft. Wilkins’ Clinical Assessment in Respiratory Care. 8th ed., Mosby, 2017.
Rrt, Des Terry Jardins MEd, and Burton George Md Facp Fccp Faarc. Clinical Manifestations and Assessment of Respiratory Disease. 8th ed., Mosby, 2019.