以基础疾病为主的新冠病毒感染患者诊疗指南（院内版）

名天 2022-12-28 发布于江西

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为实施新冠病毒感染者的分级分类就诊救治，规范以基础疾病为主的新冠阳性患者诊疗工作，特制定本诊疗指南。

收治原则

以基础疾病为主的新冠阳性患者集中收治到阳性患者病区或科室隔离病室：

1.轻型、普通型病例收治在阳性患者病区普通病房。

2.重型、危重型病例收入阳性患者病区ICU治疗，有高危因素且有重症倾向的患者宜收入ICU治疗。

高危人群

1. 大于60岁老年人;

2. 有心脑血管疾病 (含高血压)、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病者;

3. 免疫功能缺陷 (如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态);

4. 肥胖 (体质指数 ≥ 30);

5. 晚期妊娠和围产期女性;

6. 重度吸烟者。

诊断

一、入院检查：血常规、大小便常规、肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白和铁蛋白、 C 反应蛋白 (CRP) 、血沉、降钙素原、炎症因子、 D-二聚体、肾功能、电解质、血气分析，心电图，视病情行胸部CT检查，基础疾病相关检查等。

二、诊断名称：基础疾病为主诊断+新冠病毒感染（无症状、轻型、普通型、重型及危重型）。

三、新冠病毒感染诊断标准：

重型病例标准

（一）成人符合下列任何一条:

1. 出现气促，RR ≥ 30 次/分；

2. 静息状态下，吸空气时指氧饱和度 ≤ 93%；

3. 动脉血氧分压（PaO2）/ 吸氧浓度（FiO2）≤ 300 mmHg（1 mmHg = 0.133kPa）；高海拔（海拔超过1000 米）地区应根据以下公式对 PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2× [760/ 大气压(mmHg)]。

4．临床症状进行性加重，肺部影像学显示 24 ～ 48 小时内病灶明显进展 > 50% 者。

（二）儿童符合下列任何一条:

1. 持续高热超过3天；

2. 出现气促（＜2月龄，RR ≥ 60 次/分；2～12月龄，RR ≥ 50 次/分；1～5 岁，RR ≥40 次/分；＞5 岁，RR ≥ 30 次/分），除外发热和哭闹的影响；

3. 静息状态下，吸空气时指氧饱和度 ≤ 93%；

4. 辅助呼吸（鼻翼扇动、三凹征）；

5. 出现嗜睡、惊厥；

6. 拒食或喂养困难，有脱水征。

四、危重型病例标准

符合以下情况之一者:

1. 出现呼吸衰竭，且需要机械通气;

2. 出现休克;

3. 合并其他器官功能衰竭需 ICU监护治疗。

治疗

一、病情观察

重型 / 危重型早期预警指标

(一) 成人

有以下指标变化应警惕病情恶化:

1. 低氧血症或呼吸窘迫进行性加重;

2. 组织氧合指标恶化（如指氧饱和度、氧合指数）或乳酸进行性升高;

3. 外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症因子如白细胞介素 6（IL-6）、CRP、铁蛋白等进行性上升;

4.D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高;

5. 胸部影像学显示肺部病变明显进展。

(二) 儿童

1. 呼吸频率增快;

2. 精神反应差、嗜睡;

3. 乳酸进行性升高;

4. CRP、PCT、铁蛋白等炎症因子明显升高;

5. 影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展;

6. 有基础疾病 (先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等)、有免疫缺陷或低下 (长期使用免疫抑制剂) 和新生儿。

二、核酸检测

发现新冠病毒核酸检测阳性后第5天起隔天单管检测核酸。

三、治疗方案

(一) 一般治疗

1. 卧床休息，加强支持治疗，保证充分能量和营养摄入；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。

2. 密切监测生命体征，特别是静息和活动后的指氧饱和度等。

3. 根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。有条件者可行炎症因子检测。

4. 根据病情给予规范有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。

（二）基础疾病的治疗（包括有手术适应症的手术治疗）

积极治疗基础疾病（包括有手术适应症的手术治疗），并请相关科室协助诊疗。（基础疾病不稳定时，及时请相关科室会诊，调整基础药物治疗。）

(三) 抗病毒治疗。

1.PF-07321332奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid）：适用人群为发病5天以内的轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12-17岁，体重 ≥ 40 kg）。用法：300 mg PF-07321332 奈玛特韦与 100 mg 利托那韦同时服用，每12 小时一次，连续服用5 天。使用前应详细阅读说明书，不得与哌替啶、雷诺嗪等高度依赖CYP3A 进行清除且其血浆浓度升高会导致严重和/或危及生命的不良反应的药物联用。

2.阿兹夫定片：推荐剂量为成人每次5mg，每天1 次，疗程至多不超过14 天。本品III期临床试验显示，患者临床症状改善的中位时间为10天左右，病毒清除时间为5 天左右。

3. 单克隆抗体：安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液。联合用于治疗轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12-17岁，体重≥ 40 kg）患者。用法：二药的剂量分别为1000 mg。在给药前两种药品分别以100 ml 生理盐水稀释后，经静脉序贯输注给药，以不高于4ml/min 的速度静脉滴注，之间使用生理盐水100 ml 冲管。在输注期间对患者进行临床监测，并在输注完成后对患者进行至少1小时的观察。

4. 静注COVID-19 人免疫球蛋白。可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。使用剂量为轻型100 mg/kg, 普通型200 mg/kg, 重型400 mg/kg，静脉输注，根据患者病情改善情况，次日可再次输注，总次数不超5次。

5. 康复者恢复期血浆。可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。输注剂量为200～500 ml（4～5 ml/kg），可根据患者个体情况及病毒载量等决定是否再次输注。

(四) 免疫治疗。

1. 糖皮质激素。对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者，酌情短期内（不超过10 日）使用糖皮质激素，建议地塞米松 5 mg/日或甲泼尼龙40 mg/日，避免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少副作用。

2. 白细胞介素6（IL-6）抑制剂：托珠单抗。对于重型、危重型且实验室检测IL-6 水平升高者可试用。用法：首次剂量4～8 mg/kg，推荐剂量400 mg，生理盐水稀释至100 ml，输注时间大于1小时；首次用药疗效不佳者，可在首剂应用12小时后追加应用一次（剂量同前），累计给药次数最多为2 次，单次最大剂量不超过800 mg。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。

（五）抗凝治疗。

用于具有重症高危因素、病情进展较快的普通型，重型和危重型患者，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗。

（六）俯卧位治疗。

具有重症高危因素、病情进展较快的普通型，重型和危重型患者，应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于12 小时。

（七）心理干预。

患者常存在紧张焦虑情绪，应当加强心理疏导，必要时辅以药物治疗。

（八）重型、危重型支持治疗。

1. 治疗原则：在上述治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。

2. 呼吸支持：

（1）鼻导管或面罩吸氧

PaO2/FiO2 低于 300 mmHg 的重型患者均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间（1～2 小时）密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。

（2）经鼻高流量氧疗或无创通气

PaO2/FiO2 低于 200 mmHg 应给予经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。接受HFNC 或 NIV 的患者，无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于 12 小时。

部分患者使用 HFNC 或 NIV 治疗的失败风险高，需要密切观察患者的症状和体征。若短时间（1～2 小时）治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强等，往往提示 HFNC 或 NIV 治疗疗效不佳，应及时进行有创机械通气治疗。

（3）有创机械通气

一般情况下，PaO2/FiO2低于 150 mmHg，特别是吸气努力明显增强的患者，应考虑气管插管，实施有创机械通气。但鉴于重型、危重型患者低氧血症的临床表现不典型，不应单纯把PaO2/FiO2 是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征，而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。值得注意的是，延误气管插管，带来的危害可能更大。

早期恰当的有创机械通气治疗是危重型患者重要的治疗手段。实施肺保护性机械通气策略，初始潮气量为6ml/kg（PBW），目标平台压≤30cmH2O，可启用高水平PEEP的指征设置PEEP。对于中重度急性呼吸窘迫综合征患者，或有创机械通气 FiO2 高于50% 时，可采用肺复张治疗，并根据肺复张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法。应注意部分新型冠状病毒肺炎患者肺可复张性较差，应避免过高的PEEP导致气压伤。对于难治性低氧血症和人机不同步患者可考虑使用神经肌肉阻断剂。

(4) 气道管理

加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器，有条件的使用环路加热导丝保证湿化效果; 建议使用密闭式吸痰，必要时气管镜吸痰; 积极进行气道廓清治疗，如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流等; 在氧合及血流动力学稳定的情况下，尽早开展被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复。

(5) 体外膜肺氧合 (ECMO)

ECMO 启动时机。在最优的机械通气条件下（FiO2 ≥ 80%，潮气量为6 ml/kg 理想体重，PEEP ≥ 5 cmH2O，且无禁忌证），且保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下之一，应尽早考虑评估实施ECMO：

① PaO2/FiO2 ＜ 50 mmHg 超过3小时；

② PaO2/FiO2 ＜ 80 mmHg 超过6小时；

③ 动脉血 pH ＜ 7.25 且 PaCO2 ＞ 60 mmHg 超过 6小时，且呼吸频率＞ 35 次/分；

④ 呼吸频率＞ 35 次/分时，动脉血pH ＜ 7.2 且平台压＞ 30 cmH2O。

符合ECMO 指征，且无禁忌证的危重型患者，应尽早启动ECMO 治疗，避免延误时机，导致患者预后不良。

ECMO 模式选择。仅需呼吸支持时选用静脉-静脉方式 ECMO（VV-ECMO），是最为常用的方式；需呼吸和循环同时支持则选用静脉-动脉方式ECMO（VA-ECMO）；VA-ECMO 出现头臂部缺氧时可采用静脉-动脉-静脉方式ECMO（VAV-ECMO）。实施ECMO 后，严格实施肺保护性肺通气策略。推荐初始设置：潮气量＜ 4～6 ml/kg 理想体重，平台压 ≤ 25 cmH2O，驱动压＜ 15 cmH2O，PEEP 5 ～ 15 cmH2O，呼吸频率4 ～10 次/分，FiO2 ＜ 50%。对于氧合功能难以维持或吸气努力强、双肺重力依赖区实变明显、或需气道分泌物引流的患者，应积极俯卧位通气。

儿童心肺代偿能力较成人弱，对缺氧更为敏感，需要应用比成人更积极的氧疗和通气支持策略，指征应适当放宽; 不推荐常规应用肺复张。

3. 循环支持: 危重型患者可合并休克，应在充分液体复苏的基础上，合理使用血管活性药物，密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及乳酸和碱剩余。必要时进行血流动力学监测。

4. 急性肾损伤和肾替代治疗: 危重型患者可合并急性肾损伤，应积极寻找病因，如低灌注和药物等因素。在积极纠正病因的同时，注意维持水、电解质、酸碱平衡。连续性肾替代治疗 (CRRT) 的指征包括：① 高钾血症；② 严重酸中毒；③ 利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。

5. 儿童多系统炎症综合征（MIS-C）: 治疗原则是多学科合作，尽早抗炎、纠正休克和出凝血功能障碍、脏器功能支持，必要时抗感染治疗。无休克者首选静脉用丙种球蛋白（IVIG），2 g/kg，病情无好转时加用甲泼尼龙1～2 mg/kg/日或托珠单抗等强化治疗；合并休克者首选静脉用丙种球蛋白（IVIG）联合甲泼尼龙1～2 mg/kg/日；难治性重症患儿应用大剂甲泼尼龙冲击（10～30 mg/kg/日）或加用托珠单抗等免疫治疗。

6. 重型或危重型妊娠患者：应多学科评估继续妊娠的风险，必要时终止妊娠，剖宫产为首选。

7. 营养支持：应加强营养风险评估，首选肠内营养，保证热量25 ～ 30 千卡/kg/日、蛋白质＞ 1.2 g/kg/日摄入，必要时加用肠外营养。可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染。

(九) 中医治疗。

本病属于中医「疫」病范畴，病因为感受「疫戾」之气，各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况进行辨证论治，必要时请中医科会诊。

(十) 康复治疗

重视患者早期康复治疗，针对新冠肺炎患者呼吸功能、躯体功能以及心理障碍，积极开展康复训练和干预，尽最大可能恢复体能、体质和免疫能力。

护理

一、一般护理常规

1. 卧床休息，除日常生活自理活动外，禁止一切体育锻炼。

2. 加强营养，饮食以高蛋白高热量饮食为宜，保证充分能量和营养摄入。

3. 多饮水，每日饮水量保证在3000ml以上,根据尿量增减。

4. 密切监测生命体征：每6小时监测体温一次；每天测量心率、呼吸、脉搏、血样饱和度（SpO2）2次；有异常及时报告医师并增加监测频次。