湘雅重症方案：新型冠状病毒感染重症救治方案与指引

本方案旨在提升重症病房医师对新型冠状病毒感染及其危重症的认识，为临床新型冠状病毒感染重症救治决策提供参考依据，促进规范诊疗，提高救治水平。由于疫情形势紧迫，本方案制定秉承循证、简洁、可操作性强的原则。推荐意见主要参照国内外最新指南、共识、临床研究数据库、大型临床研究证据。对目前缺乏循证医学证据的关键临床问题，我们结合一线临床工作经验和专家意见提出建议，供医疗相关专业人士参考，欢迎批评指正。

本方案适用于新型冠状病毒重型、危重型以及基础疾病危重型合并新冠感染的救治。

一、诊断

新型冠状病毒感染：根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊断。新冠病毒核酸检测阳性为确诊的首要标准。具体诊断标准为：

1、具有新冠病毒感染的相关临床表现;

2、具有以下一种或以上病原学、血清学检查结果: (1)新冠病毒核酸检测阳性; (2)新冠病毒抗原检测阳性; (3)新冠病毒分离、培养阳性; (4)恢复期新冠病毒特异性 IgG 抗体水平为急性期4倍或以上升高。

二、新冠病毒感染的分型

1、入院后完善新冠患者分型，分型需综合考虑氧合及呼吸困难情况、重症危险因素（免疫抑制、基础疾病、高龄）、肺炎广泛程度和进展速度。

2、我国《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》将感染者根据严重程度分为：

▲轻型：以上呼吸道感染为主要表现，如咽干、咽痛、咳嗽、发热等；

▲中型：持续高热＞3 天或（和）咳嗽、气促等，但呼吸频率（RR）＜30 次/分、静息状态下吸空气时指氧饱和度＞93%。影像学 可见特征性新冠病毒感染肺炎表现；

▲重型：符合下列任何一条

(1)出现气促，RR≥30 次/分；

(2)静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；

(3)动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa），高海拔（海拔超过 1000 米）地区应根据以下公式对 PaO₂/FiO₂进行校正:PaO₂/FiO₂×[760/大气压 (mmHg)]； 

(4)临床症状进行性加重，肺部影像学显示 24-48小时内病灶明显进展＞50%。

▲危重型：符合以下情况之一者

(1) 出现呼吸衰竭，且需要机械通气

(2) 出现休克

(3) 合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

3、发生重型和危重的高危因素：

    虽然所有年龄段的人都有感染新冠和发生重症的风险，但是以下人员重症风险高，需要特别关注：

(1) 大于 65 岁，尤其是未全程接种新冠病疫苗毒者；

(2) 有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、 糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病以及维持性透析患者；

(3) 免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类 固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）；

(4) 肥胖（体质指数≥30）；

(5) 晚期妊娠和围产期女性；

(6) 重度吸烟者。

4、基础疾病危重型合并新冠感染者：

(1) 急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，包括1) 循环：除无其他合并症的单纯急性冠脉综合征导致的循环衰竭外，其他各种诱因导致的急性循环衰竭，包括心衰、休克等；2) 呼吸：除无其他合并症的单纯肺栓塞外，其他各种诱因导致的急性呼吸衰竭，需行机械通气者；3) 肾：除无其他合并症的单纯尿路梗阻外，各种诱因导致的急性肾功能衰竭，少尿或无尿，导致可能危及生命的严重水、电解质、酸碱平衡紊乱，需紧急行床旁肾替代治疗者

(2) 外科大手术后，存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。

(3) 慢性器官或者系统功能不全出现急性加重且危及生命的患者。

(4) 其他：如经专科处理后的多发伤患者等。

三、新冠ICU和可转换ICU（亚重症病房）患者收治和转出标准

    建议对危重患者根据病情危重程度分层收住ICU和可转换ICU病区治疗。

 （一）重症监护病房（ICU）收治与转出标准

1、ICU 收治标准：

(1) 新冠重型需高流量吸氧且FiO₂≥60%，及新冠危重型患者；

(2) 出现急性、可逆但危及生命的系统或器官功能不全，需要ICU的严密监护和生命支持者；

(3) 慢性器官功能不全急性加重且危及生命，需要ICU的严密监护和加强治疗，有可能恢复到基础状态的患者；

(4) 存在多种高危因素，具有潜在的生命危险，经过ICU的严密监护和有效治疗，有可能减少死亡风险的患者；

(5) 重症资源有限情况下，优先收治需要有创机械通气支持呼吸及较大剂量血管活性药物支持循环者。

符合上述任意一条，根据氧疗和循环支持条件，经ICU病区医生会诊同意后收治重症ICU病区。

2、ICU 转出标准：

(1) 生命体征稳定，无需加强监护的患者，但因基础疾病仍需住院患者转入对应专科普通病区；

(2) 系统、脏器功能稳定或恢复中，无需进一步有创机械通气和循环支持的患者转入亚重症病区；

(3) 不愿意接受加强监护治疗的患者（由患者或家属签字同意）转入普通病区或自动出院；

（二）可转换ICU（亚重症病房）收治与转出标准

1、可转换 ICU 收治标准：

(1) )新冠感染重型需高流量吸氧但FiO₂<60%，具有潜在生命危险，经过严密监护和有效治疗，有可能减少重症风险的患者；

(2) 新冠感染轻型或者中型合并各种易引发重症化基础的疾病和高危因素；

(3) 慢性疾病包括但不局限于心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病（COPD、中度至重度哮喘）、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤、免疫功能低下等患者合并新冠感染，出现急性加重迹象，且可能进一步发展危及生命，需要严密监护和加强治疗的患者;

(4) 新冠感染，大于75岁，或肥胖（BMI≥30）等患者轻微活动后（步行5-10m）血氧饱和度（老年卧床患者除外）小于95%，存在氧储备功能下降的患者。

(5) 经ICU治疗后病情平稳，未达到出院标准，仍存在病情变化风险，需要进行监护的康复患者。

2、可转换 ICU 转出标准：

(1) 生命体征稳定，系统、脏器功能稳定或恢复，无需加强监护的患者，转普通病区；

(2) 患者病情加重，呼吸、循环支持需求及血液净化治疗需求等达到ICU收治标准时，转入ICU病房。

四、新型冠状病毒感染重症治疗方案

1、重型、危重型病例应当尽早收入 ICU 治疗，有高危因素且有重症倾向的患者也宜收入 ICU 或可转化ICU治疗，普通病区建议每日筛查识别重型倾向患者

2、一般对症和支持治疗

(1) 卧床休息，控制体温，适当活动，加强支持治疗。保证充分能量和营养摄入（每日关注患者摄入热量和蛋白质情况，调整饮食），必要时口服肠内营养液; 注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。

(2)对重症倾向的高危人群应进行生命体征监测，特别是静息和活动后的指氧饱和度等，评估氧储备能力。同时对基础疾病相关指标进行监测。

(3) 根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标(肝酶、心肌酶、肾功能等)、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学、新冠抗体定量检查等。有条件者可行炎症因子及免疫功能检测。

(4) 根据病情给予规范有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗以及气管插管有创机械通气。

(5) 有基础疾病者给予相应治疗。

3、抗病毒治疗

(1) 使用指征：

▲以下新冠患者可能需要抗病毒治疗：

1) 65岁以上（不考虑危险因素和疫苗情况）；

2)免疫抑制（不考虑疫苗情况）；

3) 两种及以上重症高危因素（不考虑年龄或疫苗情况）；

4) 未接种疫苗的50岁以上人群（不考虑危险因素，尤其是没有接种过任何疫苗，也无既往感染史的人）；

▲以下患者不推荐治疗：65岁以下，免疫功能正常，既往健康，全程接种疫苗，无重症高危因素。

(2)抗病毒药物

①奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid）

▲适应症：

推荐用于有可能发展为重症/危重症的的轻、中型人群，可以减少住院风险和死亡率，使用时机为症状出现5天以内。

▲禁忌症：

有半乳糖不耐受、总乳糖酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收不良等罕见遗传性疾病的患者；对该药活性成分或任何辅料有临床显著过敏反应史的患者。只有母亲的潜在获益大于对胎儿的潜在风险时，才能在妊娠期间使用。不建议在哺乳期使用。

▲用法用量：

肾功能正常：奈玛特韦300mg-利托那韦100mg每日2次共5天；

eGFR 30-59mL/min：奈玛特韦150mg-利托那韦100mg每日2次共5天；eGFR<30mL/min：不推荐使用。

▲药物相互作用：

需要特别注意该药物和其他药物的互相作用，推荐使用网络工具（如Liverpool COVID-19 Interactions）排查药物合并使用禁忌；

以常用药物为例：

禁止合用：

辛伐他汀、沙美特罗、利福平、他克莫司、西罗莫司、利伐沙班、氯吡格雷、替格瑞洛、咪达唑仑、艾司唑仑、哌替啶、雷诺嗪、多潘立酮、胺碘酮、秋水仙碱、阿美替尼、他达拉非、圣约翰草（贯叶连翘）等；

可以合用：

双氯芬酸、布洛芬、对乙酰氨基酚、福莫特罗、沙丁胺醇、异丙托溴铵、噻托溴铵、格隆溴铵、孟鲁司特、茶碱、普伐他汀、非诺贝特、阿司匹林、甲氨蝶呤、依那普利、呋塞米、奥美拉唑、阿奇霉素、莫西沙星、舍曲林、肝素、低分子肝素等。

②阿兹夫定

▲适应症：

发病5天以内且有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12-17岁，体重≥40kg）非重型（轻型、中型）患者。

▲禁忌症：

过敏反应者禁用；不建议妊娠期使用。

▲用法用量：

推荐剂量为成人5mg/次，每日1次，空腹整片吞服，疗程至多不超过14天；治疗期间应密切监测血常规、肝功能。

③莫诺拉韦胶囊

▲适应症：

发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。

▲禁忌症：

过敏反应者禁用；不建议妊娠期和哺乳期使用。

▲用法用量：

推荐剂量为成人800mg/次，每12小时1次，连续服用5天。肾功能不全无需调整剂量。

④安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液

▲适应症：用于治疗轻型和中型且伴有进展为重型（包括 住院或死亡）高风险因素的成人和青少年（12~17 岁，体重≥40 kg）COVID-19 患者。

▲禁忌症：

对安巴韦单抗/罗米司韦单抗或制剂中任何成分（蔗糖、聚山梨酯 80、组氨酸、甲硫氨酸、注射用水）过敏者禁用。

▲用法用量：安巴韦单抗和罗米司韦单抗单次静脉输注即可完成治疗疗程。两药的剂量分别为 1 000 mg。在给药前两种药品分别以 100 mL生理盐水稀释后，经静脉序贯输注给药， 以不高于 4 mL/min的速度静脉滴注，之间使用生理盐水 100 mL 冲管。

▲注意事项：安巴韦单抗和罗米司韦单抗偶然可能产生严重超敏反应，包括严重速发过敏反应和输液相关反应（发热、 呼吸困难、血氧饱和度降低等）。在输注期间对患者进行临床监测，并在输注完成后对患者进行至少 1 小时的观察。

⑤ COVID-19人免疫球蛋白

▲适应症：

用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者

▲用法用量：

轻型、中型、重型患者的使用剂量分别为 100，200，400 mg/kg，静脉输注。根据患者病情改善情况，次日可再次输注，总次数不超过 5 次。

⑥康复期血浆

▲适应症：

可在病程早期用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。

▲禁忌症：

禁用于血浆使用禁忌者、有血浆输注过敏史或人体血浆蛋白类制品过敏史者、枸橼酸钠过敏史或其他严重过敏史者。有亚甲蓝过敏史者严禁使用经亚甲蓝病毒灭活的血浆。

▲用法用量：

根据临床状况、患者体重等决定康复者恢复期血浆的输注剂量，通常输注剂量为 200-500 mL（4~5 mL/kg），可根据患者个体情况及病毒载量等决定是否再次输注。优先选择ABO和RhD同型血浆输注，特殊情况如某种血型血浆缺乏等可以实施相容性输注。

4、抗凝药物：

用于中型、重型、危重型患者，使用前完善大便隐血、胃液隐血，排查有无近期活动性出血病史，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗；若存在明显出血倾向或出血风险较高，可酌情减为预防剂量。中型患者如无D-二聚体增高或DVT高危因素可酌情使用预防剂量。使用抗凝药物期间注意监测凝血功能和出血倾向，及时调整药物剂量。

5、免疫调节治疗：

(1) 淋巴细胞绝对值小于 0.8×10/L，结合免疫功能监测和评估，可考虑应用免疫增强剂，如胸腺肽或静脉丙种球蛋白，增强机体免疫力。

(2) 糖皮质激素

▲适应症：

对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者，酌情短期内（不超过 10 日）使用糖皮质激素；非重型患者如因其他原因（如慢性阻塞性肺病、慢性自身免疫性疾病）在罹患COVID-19之前就已经在应用全身性激素、或临床症状加重、或孕24至34周有早产风险等，也可考虑使用全身性激素。

▲用法用量：

建议综合考虑患者病情进展速度、呼衰程度、影像特点、基础疾病等因素决定激素的剂型、剂量和用法，必要时酌情增量或减量。推荐需要吸氧或机械通气的重症、危重症患者使用地塞米松5mg Qd 静脉注射，也可选用接近等效剂量其他激素，如氢化可的松50mg Q8h 静脉泵入，甲泼尼龙10mg Q6h 静脉注射（有条件的单位可同等剂量持续泵注），强的松40mg Qd 口服，一般不超过10天，如使用时间偏长不要骤停。

(3）托珠单抗（IL-6受体阻滞剂）

▲适应症：推荐用于治疗重型和危重型患者，需要高流量或更强呼吸支持，尤其是加用激素后仍进展，且IL-6明显增高、CRP>75ml/L者可试用。

▲用法用量：与激素联用，通常为单次使用，首次剂量 4-8mg/kg，推荐剂量 400mg，生理盐水稀释至 100ml，输注时间大于 1 小时。首次用药疗效不佳者，可在首剂应用 12 -24小时后追加应用一次（剂量同前），累计给药次数最多为 2 次，单次最大剂量不超过 800mg。

▲相对禁忌：对托珠单抗过敏，其他不受控制的严重感染，结核等活动性感染者，消化道穿孔风险高，中性粒细胞计数<500/µL，血小板计数 <50,000/µL，谷丙转氨酶 (ALT) > 5 倍正常上限。免疫功能低下的个体应谨慎使用托珠单抗。孕妇慎用。

▲注意事项：需与糖皮质激素联用，不应和巴瑞替尼同时使用。

(4）巴瑞替尼或托法替尼（JAK激酶抑制剂）

▲适应证：推荐用于治疗重型和危重型患者，应用指征与IL-6拮抗剂类似。

▲ eGFR≥60ml/min/1.73m2的成人，推荐剂量为巴瑞替尼4mg口服，每天一次，最多 14 天，如果没有巴瑞替尼，可用托法替布替代，10mg口服，每天两次，最多 14 天。

▲注意事项：需与糖皮质激素联用，不应和IL-6受体阻滞剂联合使用；只有当巴瑞替尼和IL-6受体阻滞剂（托珠单抗）均不可用时，才应考虑使用托法替尼。妊娠、过敏反应者禁用；治疗期间应密切监测白细胞、肝肾功、感染和血栓指标。

6、中医治疗：可根据病情、证候及气候等情况进行辨证论治，包括中药、中成药、针灸治疗等。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。

7、心理干预：患者常存在紧张焦虑情绪，应当加强心理疏导，必要时辅以药物治疗。

8、抗菌药物治疗：首次就诊的新冠感染患者很少合并细菌感染，新冠本身也可引起长时间发热、脓涕或脓痰，如果患者没有合并白细胞增多、局灶性细菌感染影像表现、PCT升高等，抗菌素不是必须。避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。临床医师应警惕院内感染风险，及时行细菌、真菌等病原学检查。

9、呼吸治疗：

(1) 俯卧位治疗：具有重症高风险因素、病情进展较快的中型、重型和危 重型病例，应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于 12 小时；轻型患者鼓励行清醒俯卧位治疗。有条件的单位建议每日行肺部超声评估俯卧位通气效果。

(2) 鼻导管或面罩吸氧

▲适应证：

PaO₂/FiO₂ 低于300mmHg的重型患者。

▲注意事项：

短时间（1-2小时）密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。

(3) 经鼻高流量氧疗或无创通气

▲适应证：

适应证：PaO₂/FiO₂低于200mmHg，无禁忌证同时予清醒俯卧位通气（治疗时间建议每天＞16h）

▲注意事项：

短时间（1-2小时）治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强等，应及时进行有创机械通气治疗。ROX指数=(SpO2/ FiO2)/RR，在高流量吸氧后的12-24小时内，ROX指数>4.88可预测治疗成功；ROX指数3.85-4.88需要密切评估患者的临床情况，必要时气管插管；ROX指数<3.85需要改为有创机械通气。

(4) 有创机械通气

▲适应证：

PaO₂/FiO₂低于150mmHg，特别是吸气努力明显增强，同时应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估气管插管

▲分型：

根据肺顺应性等特点可分为L型（相对轻症，低肺可复张性）和H型（重症，高肺可复张性），采用不同的机械通气策略

▲注意事项：

实施肺保护性机械通气策略，避免过高的气道压和呼气终末正压（PEEP）导致气压伤。

（5）体外膜肺氧合（ECMO）

▲适应证：

最优的机械通气条件下（FiO₂≥80%，潮气量为 6ml/kg理想体重，PEEP≥5cmH2O，且无禁忌证），且保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下之一：① PaO₂/FiO₂＜50mmHg超过3小时；② PaO₂/FiO₂＜80mmHg 超过6小时；③ 动脉血pH＜7.25且PaCO₂＞60mmHg超过6小时，且呼吸频率＞35 次/分；④ 呼吸频率＞35 次/分时，动脉血pH＜7.2且平台压30cmH₂O

10、其他器官功能支持：

(1) 循环支持:危重型病例可合并休克，应在充分液体复苏的基础上，合理使用血管活性药物，密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及乳酸和碱剩余。必要时进行血流动力学监测俯卧位

(2)急性肾损伤和肾替代治疗:危重型病例可合并急性肾损伤，应积极寻找病因，如低灌注和药物等因素。在积极纠正病因的同时，注意维持水、电解质、酸碱平衡。急诊连续性肾替代治疗（CRRT）的指征包括:①高钾血症；②严重酸中毒；③利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。

五、新冠感染重症患者的监测与评估

1、每日查房清单

(1) 症状变化趋势或新发症状：干咳、乏⼒、⽓促、胸闷、咳嗽、咳痰/性状、腹泻等；

(2) 呼吸情况：呼吸频率（RR）、氧合指数（PaO2/FiO2）、ROX指数、肺部超声等；

(3) 循环状况：⾎压、尿量、乳酸、肢端、心脏彩超等；

(4) 感染与炎症免疫情况：PCT、白细胞计数（WBC）、淋巴细胞计数，IL-6、CRP等；

(5) 脏器功能情况：肝功、肾功、心肌酶学、凝⾎功能等；

2、重症及危重症的预警：

(1) 出现严重肺部表现的患者常在症状出现后第7天-2周内发展为危重症，需要警惕。

(2) 出现以下情况需要考虑病情加重可能：低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；组织氧合指标(如指氧饱和度、氧合指数)恶化或乳酸进行性升高；外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症因子如白细胞介素 6（IL-6）、CRP、铁蛋白等进行性上升；D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；胸部影像学显示肺部病变明显进展。

(3) 氧储备功能评估下降：患者轻微活动后（步行5-50m）（老年卧床患者除外）或俯卧位通气后SpO₂<95%，需及时评估血气分析、肺部超声、胸片或CT等肺部影像学。

(4) 循环衰竭：患者出现神志变差，皮肤湿冷或花斑（毛细血管充盈时间>3秒或呈斑点状发红），尿量减少（<0.5ml/kg/h），血压下降（收缩压<90mmHg或原高血压患者收缩压下降30%以上）等，应警惕休克，需及时评估血气和血流动力学监测。