 病历摘要 患者，男，21岁，因「咳嗽咳痰伴发热1周，加重伴呼吸困难1天」于2018-02-04入院。 现病史 患者1周前劳累受凉后出现咳嗽、为阵发性连声咳，咳白色黏痰，偶有痰中带血，伴咽痛，发热，腋温最高39.3度，退热药可降至正常，体温易反复，当地社区补液治疗（具体不详），症状未见好转，1天前咳嗽、咳痰加重，并伴有呼吸困难感来我院急诊就诊。 既往史 平素体健，否认慢性病、传染病、手术、输血史，近期无外地旅游史。否认活禽接触史。 入院查体 HR 118bpm，BP 110/69mmHg，RR 33bpm，SPO2 85%。神清、语明，急性面容，口唇轻度紫绀，吸气三凹征，咽部粘膜充血水肿，气管居中，双肺呼吸音粗，可及明显干湿性罗音，心率快，律齐，未及明显杂音，腹软，腹部体征（-），双下肢无水肿。 辅助检查 胸部CT检查：双肺多发斑片状密度增高影。  急诊处置 患者入院时呼吸急促，鼻导管吸氧情况下SPO2：87%左右，立即更换氧疗方式，更换为无创辅助通气（IPAP:17cmH2O,EPAP:7cmH2O,RR:16次/分,氧流量10L/min)，并密切观察患者呼吸状况及氧饱和度情况。并告知患者家属，患者目前呼吸衰竭明确，如无创辅助通气效果欠佳，将过渡到气管插管行有创机械通气。 总结病例特点： 1、青年男性；2、处于流感高发季节，劳累受凉后发病；3、病情进展迅速，从发病到出现呼吸衰竭前后1周时间；4、血常规提示WBC降低，中性粒细胞比例轻度升高，但中性粒细胞绝对值偏低；5、血气分析示I型呼吸衰竭，氧合指数100mmHg左右；6、CT示双肺多发斑片状密度增高影；7、既往无心肺及其它器官系统基础疾病。 患者呼吸衰竭为肺部感染所致，但病原菌暂时不能明确。结合患者影像学特点，虽然甲乙流感病毒初筛为阴性，考虑初筛的假阴性率较高，核酸检测结果未回报，暂时不能排除流感病毒所致的肺炎。但患者PCT升高，考虑患者存在细菌感染。根据患者的临床表现、血常规、生化、血气分析、甲乙流初筛及胸部CT，考虑初步诊断如下： 急诊初步诊断 呼吸衰竭 急性呼吸窘迫综合征（重度） 重症肺炎 流感病毒性肺炎？ 急诊药物治疗 抗病毒：奥司他韦 150mg，po bid 抗感染：亚胺培南西司他丁，1.0,ivgtt q8h 莫西沙星 0.4,ivgtt qd 激素：甲强龙80mg，ivgtt bid 平喘：多索茶碱 0.25，ivgtt qd 化痰：氨溴索60mg，ivgtt qd 预防应激性溃疡：泮托拉唑40mg，iv gtt qd 保护肝肾：还型原谷胱甘肽1.8，iv gtt qd 保护心脏：磷酸肌酸1.0g，qd 重症肺炎诊断标准——美国感染疾病协会/美国胸科协会（IDSA/ATS） 主要标准： ①需要有创机械通气； ②感染性休克需要血管收缩剂治疗。 次要标准： ①呼吸频率≥30次／分； ②氧合指数 (PaO2/FiO2)≤250； ③多肺叶浸润； ④低体温 (T<36℃) ； ⑤白细胞减少 (WBC<4.0×10^9／L) ； ⑥血小板减少 (血小板<100×10^9／L) ； ⑦低血压，需要强力的液体复苏； ⑧意识障碍/定向障碍； ⑨氮质血症(BUN≥20mg／dL或7.0mmol/L) 。 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎。 ARDS诊断标准 1994年美国-欧洲共识 （AECC）的定义包括： ①急性起病； ②氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg（不管呼气末正压（PEEP）水平）； ③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影； ④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。 重度ARDS的特征是： ①需要使用PEEP≥10cmH2O，PaO2/FiO2≤100mmHg； ②胸部影像学异常至少3/4； ③标化的肺通气量（VE Corr）>10 L/min或呼吸系统顺应性（CRS）<40 ml/cmH2O。 甲、乙型流感核酸检查：阳性（2018-2-5回报）。 巨细胞病毒抗体IgG：阳性，风疹病毒抗体IgG：阳性，呼吸道合胞病毒IgG：阳性（2018-2-6回报）。 诊断 1、I型呼吸衰竭 2、急性呼吸窘迫综合征（重度） 3、重症肺炎 4、流感病毒性肺炎 严重程度评估 CURB-65：1分 CURB-65评分常用于社区获得性肺炎的病情严重程度评价及指导患者治疗决策，它的临床指标包括以下几个方面：1、意识障碍；2、血尿素氮＞7mmol/L；3、呼吸频率≥30次/分；4、收缩压＜90mmHg或者舒张压≤60mmHg；5、患者的年龄≥65岁。每项1分，如果患者curb-65评分在0-1分，建议患者院外可以就诊治疗。curb-65得分为2分，建议患者可以短期的住院。如果患者curb-65评分≥3分，提示为重症肺炎，建议患者住院或者ICU治疗。随着curb-65评分的增高，患者的死亡率也相应的提高。 但该患者入院时除呼吸频率≥30次/分外，其余项均为0分。但从患者的氧合状况及胸部CT表现，该患者已达重症肺炎的标准。curb-65评分系统主要特点是简单易行，除血尿素氮外，其它各项经过简单的评估就可获得，对于急、门诊肺炎患者的评估具有一定的指导作用。但是由于涉及的项目较少，因此，该评分在区分普通CAP与重症CAP，是否需要ICU监护治疗上存在一定缺陷，在一些年轻、无基础疾病的患者中应用价值存在一定局限性。可能需要更加全面的评分系统应用指导临床。 PSI分级：II级（61分） 肺炎严重程度（PSI）分级包括年龄在内的4个大项，25个小项的临床及实验室指标进行评估，结果分为5个风险等级，并对应不同的病死率。对该患者进行PSI评分，结果为61分II级。也归属于门、急诊治疗的范畴。 PSI评分涉及的项目较CURB-65评分明显增多，但对于急诊科，很难在短时间内完成这么多指标的评价，临床应用受到一定限制。此外，PSI评分对于低危患者和重症患者的评估存在较大的误差。 中国急诊CAP分级标准 因此，2011年中国医师协会急诊医师分会发布的《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》提出了中国急诊CAP分级标准。根据该标准，CAP患者被分为4级：门（急）诊治疗、急诊留观、住院治疗及ICU治疗。对于每一级的情况又进行了细化，从简到繁，更符合我国各级医院的急诊特点。但要求临床医生对于评价标准必须非常熟悉，才能在短时间内根据不同情况进行快速决策。 根据中国急诊CAP分级标准，该患者符合重症肺炎的诊断标准，建议收入ICU治疗。 诊治经过 无创呼吸机辅助通气2小时，患者呼吸窘迫无明显改善，SPO2 87%左右；复查动脉血气分析：PH 7.35，PO2 57mmHg，PCO2 57.2mmHg；考虑患者无创辅助通气不能满足患者要求，果断给予气管插管+有创机械通气，SIMV，FiO2 100%→80%，VT 400ml，PEEP 12cmH2O，PS 16cmH2O，F 15次/分；同时给予镇静、镇痛、肌松。患者的SPO2 较前上升，基本可以维持在95%。 转入EICU。入EICU后，给予每日行肺复张，俯卧位通气，维持液体负平衡，抗病毒、抗感染及对症支持治疗。患者的SPO2 一直波动在90%-95%，呼吸机的参数仍然处于较高的支持水平，气道峰压（Ppeak）、平台压（Pplat）接近允许上限值，PEEP可调节幅度有限，FiO2仍处于80%以上，考虑患者可能需要ECMO支持，于2018-2-11转入ICU。 ICU治疗（2018-2-11） 有创呼吸机机械通气 模式：SIMV，FiO2 100%，VT 350ml，PS 12cmH2O，PEEP 12cmH2O，F 16。 驱动压8cmH2O，静态肺顺应性50ml/cmH2O，SPO2 92%，PO2 69.6mmHg（纯氧）。 抗感染：舒普深+莫西沙星抗感染。 抗病毒：鼻饲奥司他韦 150mg，bid。 PiCCO（2018-2-11） 为了进一步评估患者的容量状况、肺水状况，放置了PICCO导管行血流动力学监测。参数如下： CI 2.7L/min/m2，SVRI 2721dyn.seccm-5.m2 ↑，GEDI 481ml/m2↓，ELWI 11ml/KG↑，SVI 30ml/m2↓，SVV 16% ↑。 提示：低心排，前负荷低，后负荷高，肺水高。 在肺复张，俯卧位通气的基础上，给予血浆，白蛋白支持，氧合改善有限，呼吸机支持力度高： 呼吸机模式：SIMV，FiO2 100%，VT 340ml，PS 13cmH2O，PEEP 18cmH2O，F 16。气道峰压（Ppeak）：36cmH2O、平台压（Pplat）：27cmH2O，驱动压9cmH2O，静态肺顺应性45ml/cmH2O，SPO2 89%，PO2 55.7mmHg（纯氧）。PCO2 35.8mmHg。 经过一段时间的优化治疗，患者的呼吸支持力度仍高，需纯氧、较高的PEEP、甚至允许性高碳酸血症才能勉强维持患者的氧供，并且患者的氧合指数无明显改善，气道压力较高。常规方式已不能改善患者的预后，甚至有可能导致呼吸机相关性肺损伤（气压伤、去氮性肺不张）等并发症。此外，考虑患者以肺本身病变为主，高的呼吸支持力度不利于肺功能本身的恢复。因此考虑行体外膜肺（ECMO）进行肺部分功能替代，并可降低患者肺的呼吸支持力度，让肺得到休整，利于肺功能恢复。因此可选择VV模式的ECMO。 2018-2-12 22：30 VVECMO 血流量3.3L/min，转速3200转/分，空氧流量3L/min，氧浓度100%。 下调呼吸机参数：SIMV，FiO2 60%，VT 200ml，PS 13cmH2O，PEEP 10cmH2O，F 16bpm。气道峰压（Ppeak）：26cmH2O、平台压（Pplat）：18cmH2O。 运行2小时后复查血气分析：PH7.55, PCO2 28.7mmHg，PO2 112mmHg，HCO3-：25.8mmol/L，BE：3.7mmol/L，Lac：1.9mmol/L，K+4.1mmol/L，Na+ 146mmol/L，Ca2+1.11mmol/L。给予调节ECMO空氧流量。 2018-2-13 07:00 复查血气分析：PH 7.48，PCO2 36.6mmHg，PO2 101mmHg，HCO3-: 27.7 mmol/L, BE：4.4mmol/L，Lac：1.3mmol/L，K+4.4mmol/L，Na+148mmol/L。 复测PICCO：CVP5mmHg，CI3.01L/min/m2，SVRI 2255dyn.sec.cm-5.m2，GEDI 601ml/m2，ELWI 19ml/kg，前24小时负平衡200ml，继续密切观察病情变化。  2018-2-17 PiCCO导管（左侧股动脉）穿刺处出现活动性出血，APTT 89.4S。下调肝素用量，拔除导管。改无创心排监测。 2018-2-18 肺泡灌洗液培养：鲍曼不动杆菌，广泛耐药。 替加环素 100mg，ivgtt q12h。 哌拉西林他唑巴坦 4.5g，ivgtt q8h。 每日根据呼吸力学参数调节PEEP及潮气量，维持患者适当的气道压力：气道峰压(Ppeak)：<30cmH2O、平台压(Pplat）：25cmH2O。逐渐下调ECMO支持条件。 2018-2-21 血流量1.5L/min，转速2500转/分，空氧流量3L/min，氧浓度30%。呼吸机参数SIMV，FiO2 40%，VT380ml，PS 10cmH2O，PEEP 6cmH2O，F 16bpm。气道峰压（Ppeak)：22cmH2O、平台压（Pplat）：15cmH2O，SPO2 95%。 查血气分析：PH 7.45，PCO2 45.8mmHg，PO2 126mmHg，ECMO支持条件达到撤机水平，给予撤机。 2018-2-23 呼吸机参数SIMV，FiO2 35%，VT400ml，PS 10cmH2O，PEEP 6cmH2O，F 16bpm。气道峰压（Ppeak)：21cmH2O、平台压（Pplat）：16cmH2O，SPO2：98%。 查血气分析：PH 7.46，PCO2 43.8mmHg，PO2 121mmHg。给予试脱机，脱机成功，拔除气管插管。多次甲乙流核酸阴性，停用奥司他韦。 2018-2-26 痰培养：鲍曼不动杆菌；伴发热。 哌拉西林他唑巴坦+米诺环素。 2018-3-1 转出ICU，转入呼吸科继续治疗。 头孢曲松他唑巴坦。 2018-3-13 复查CT： 双肺渗出性改变较前明显减轻，双肺条索状改变。  2018-3-15 好转出院。 临床经验总结 1 总结患者临床资料特点 1、流感流行季节发病；2、年龄，性别无特殊性，青壮年也可发病；3、发病时间短，数天；4、呼吸道症状明显，多伴发热；5、病情进展快，以低氧血症为主；6、肺部呈不对称片状浸润阴影。 2 诊疗过程思考 1、病情严重程度评估：CURB-65，PSI等评分在急诊应有具有一定的局限性，需结合患者实际情况使用。《中国急诊CAP分级标准》更适用于具有中国特色的三甲医院急诊科对CAP患者的评估，但需要加强推广普及。 2、流感病毒咽拭子、鼻拭子等初筛阳性率不高，对于有明显肺部感染灶的患者应同时进行病毒核酸检测，以提高其诊断准确性。在获得核酸结果之前，早期根据流行病学特点、临床症状、常规化验检查如果不能排除病毒性肺炎时应及时进行的抗病毒治疗。 3、部分重症流感病毒性肺炎后期多继发细菌、真菌等感染；早期呼吸道标本的获取及细菌相关的检测生化指标、培养应完善。选择抗生素要结合当地当时流行病学特点，经验性治疗选择广谱，能覆盖阳性球菌，阴性菌，支原体等。 SCAP病原学特点： 3.1 青壮年，无基础疾病：肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，流感病毒、腺病毒、军团菌。 3.2 老年或有基础疾病：肺炎链球菌，军团菌，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科，金葡菌，厌氧菌，流感病毒，RSV病毒。 3.3 有结构性肺病患者：铜绿、肺链，军团菌，肺克等肠杆菌，金葡菌，厌氧菌，流感病毒，RSV病毒。 SCAP抗菌素疗程延长，但应制定好降阶梯方案，采用有效的手段获取病原学及药敏结果。SCAP的抗病毒治疗：应遵循原则：早期，足量，全程。药物选择：首选奥司他韦，重症患者可加倍。 4、血气分析的严密监测及结果分析，对于呼吸支持治疗方式的选择具有重要的指导意义。从基本氧疗到无创辅助通气，再到有创通气，最后对于ECMO的应用时点的选择具有较大的价值。同时，对于呼吸动力学的密切监测，在评估ECMO介入的时点具有关键的指导意义。此外，对于肺内病变所致的ARDS患者，针对肺本身的保护性通气策略的实施对于肺功能恢复，病情的发展及预后具有重要的作用。 5、对于ARDS患者，常规手段机械通气效果不佳，应果断选择使用体外膜肺氧合（ECMO）技术。ECMO是一种有创的技术，因此，对于治疗过程中凝血功能监测、血栓的预防方面必须密切关注。如果需要血流动力学监测，应尽可能选择无创血流动力学监测技术。在实际应用中，USCOM、NICOM、超声等无创监测技术联合应用，可以有效的评估血流动力学状况。并可降低出血、血栓、感染等并发症的发生。在ECMO运行过程中，呼吸机的支持应保护肺功能为基础，应及时的下调呼吸机氧浓度，潮气量，维持适当的吸气压力、PEEP等参数，对于肺功能的恢复具有重要的作用。当肺渗出性改变明显好转，我们会开始慢慢「使用这个肺」，滴定呼吸机的参数来提供合适的氧供和CO2清除。尝试撤离ECMO的契机在于原发病因的解除以及患者耐受呼吸机目标机器参数的同时能够能够保持90%的氧饱和度与正常的血CO2分压。一旦患者获得临床改善，达到目标的呼吸机支持参数，每天的呼吸机撤离尝试就开始了。撤机的第一步是氧合，床旁要做的是给氧浓度陆续的下降到21%且保证90%的的脉搏氧饱和度。如果这成功了，血流量可以下调到3-4L每分。如果患者在这个参数可以获得足够的氧供超过24-48小时，下一阶段就是准备撤机。如果患者第一步尝试失败且氧合下降，就恢复全流量ECMO支持并再次实施EMPROVE策略。如果第一步撤机尝试成功，下一步就是陆续下调气流量，连续监测动脉血气以保证没有CO2潴留以及患者能获得正常的氧供和正常的CO2分压。一旦患者给氧浓度21%，血流量3-4L每分，气流量≤1L每分，患者就可以着手脱机了。 参考文献 （可上下滑动浏览） [1]李燕, 周华, 姚亚克, 马文江, 周建英. CURB-65评分在流行性感冒后肺炎住院患者中的应用. 中国感染与化疗杂志. 2019. 19(2): 128-135. [2]贾明旺, 廖广园, 彭芳, 王银玲, 高元妹, 熊明媚. CURB-65、PSI、APACHEⅡ 评分在重症肺炎患者预后评估中的应用. 广州医科大学学报. 2019. 47(1): 50-53. [3]中国医师协会急诊医师分会. 急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识(一). 中国急救医学. 2011. 31(10): 865-871. [4]Grant AA, Hart VJ, Lineen EB, et al. A Weaning Protocol for Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation With a Review of the Literature. Artif Organs. 2018. 42(6): 605-610. 作者介绍  张云 无锡市人民医院急诊科副主任（主持工作），副主任医师，医学专业型博士，南京医科大学讲师，毕业于四川大学华西临床医学院。中国地市级医院专科医联体理事，江苏省预防医学会中毒学组委员，江苏省医学会急诊医学分委青年委员。从事急诊重症医学工作10余年。长期致力于急诊危重症患者的抢救治疗，特别是对气道的管理，呼吸机的应用，休克的抢救，中毒的救治等方面有丰富的临床工作经验。参与国家自然科学基金项目2项，省自然科学基金项目1项。主持市卫计委面上项目1项，南京医学大学重点项目1项。发表学术论文10余篇，其中SCI 6篇，参编专著1部，专利4项。 |
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