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撰文 | 小熊
近期，「白肺」一词被各大媒体网络争相报道，一时间热度不减。但白肺并不是一个专业的医学术语，是肺部影像学表现的一个口语化描述。临床上，白肺一般指肺部大面积炎症所产生的影像学表现，具体表现为双肺浸润影，多见于急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome, ARDS）。
新冠相关 ARDS 与其他类型的 ARDS 在临床表现上相似，由于ARDS的病理机制十分复杂，临床上治疗目前主要限于器官功能及全身支持治疗，特别是呼吸支持治疗，为肺损伤的缓解和恢复创造时间。本篇汇总了ARDS的常见呼吸支持治疗方法，以饕读者。
急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 是指严重感染、休克、创伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致急性低氧性呼吸功能不全或呼吸衰竭，表现为进行性低氧血症和呼吸困难[1]。
时间：起病1周内具有明确的危险因囊或1周内出现新的/突然加重的呼吸系统症状（急性发作）；
氧合指数：轻度：200mmHg<PaO2/FiO2≦300mmHg；中度:100mmHg<PaO2/FiO2≦200 mmHg；重度: Pa02/FiO2≦100mmHg；
胸部X线片：两肺透光度减低，重力依赖性肺不张，病变不均一性，不能用渗出、小叶/肺不张或结节解释；
图1 ARDS胸部X片[2]
呼吸衰竭不能完全用心力衰竭或液体负荷解释；
危险因素：包括肺炎、创伤、脓毒症、胰腺炎等；当没有确诊时，需要客观地排除静水压升高导致的肺水肿。
病因分型[3]：直接肺损伤（肺内源性ARDS）和间接肺损伤（肺外源性ARDS）。直接肺损伤包括肺炎、误吸、肺挫伤等，间接肺损伤包括脓毒症（非肺部因素）、非胸部创伤、输血等。
图2：ARDS根据病因的分型[3]
病理生理[4]：
①肺容积减少（ARDS患者早期就有肺容积减少，表现为肺总量、肺活量、潮气量和功能残气量明显低于正常，其中以功能残气量减少最为明显。ARDS的肺是小肺或婴儿肺）；
②肺顺应性降低；
③通气/血流比例失调（是导致低氧血症的主要原因）；
④肺循环改变（肺循环阻力明显增加 、肺动脉高压）等。
一
经鼻高流量氧疗（HFNC）：病情较轻，PaO2/FiO2较好的患者
HFNC指通过无须密封的鼻塞导管直接将有一定氧浓度的空氧混合高流量气体输送给患者的一种氧疗方式。由于HFNC较普通氧疗具有高效、舒适、无明确禁忌等特点，在临床有较为广泛的应用。
图3：ARDS患者HFNC示意图[5]
二
肺保护通气
近年来，小潮气量通气（6 mL/kg）与平台压≤30 cmH2O 得到普遍认同，被认为是预防性肺保护的一种有效方法。研究显示，尽早诊断ARDS，早期采取小潮气量通气可以改善患者预后。
不遵守肺保护性通气策略可能会增加呼吸机诱导肺损伤（VILI）的风险，包括对肺的应力（跨肺压高）和应变增加（肺泡过度扩张），最终导致气压伤、肺泡破裂和肺水肿的发生。
三
呼气末正压通气（PEEP）
充分复张塌陷肺泡后应用适当水平的PEEP防治呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤。
关于如何设置PEEP并没有明确的建议。临床上，可简单的以轻、中、重度来设定PEEP。一般来讲，轻度ARDS患者常采用的PEEP为：5-10cmH2O；中度为：10-15cmH2O；重度为＞15cmH2O。或使用以下表格进行PPEP滴定。
表1：根据不同FiO2进行PEEP滴定（来源：本医疗机构）
充分的肺复张和PEEP是纠正低氧的手段，但目前无法明确肺复张可以改善ARDS的预后。
四
俯卧位通气
ARDS患者俯卧位通气可改善氧合，增加肺复张潜力，减轻肺泡过度膨胀，从而确保肺通气更均匀，并可减少呼吸机诱导的肺损伤。同时，俯卧位通气时需经常检查气管插管位置、中心静脉导管等位置，并积极给予调整避免并发症发生。然而研究表明，对重症ARDS患者，俯卧位的执行率<33%。
俯卧位并发症：镇静镇痛需求增加、气道阻塞、低氧、呕吐、低血压、心律失常、人工气道易位等。
俯卧位时间：推荐重度ARDS患者接受俯卧位通气应>12-16h。
图4 不同PaO2/FiO2下俯卧位通气的优势比[6]
五
体外膜氧合（ECMO）
ECMO 仅适用于病情可逆、常规治疗措施无效的重度 ARDS 患者，其指征包括：
①病情可逆，在PEEP15~20cmH2O支持下，氧合指数仍低于80mmHg的呼吸衰竭；
②在积极调整的常规机械通气治疗下，存在失代偿的呼吸性酸中毒（pH<7.15）；
③在常规机械通气的积极治疗下，患者存在过高的平台压（≥35~45cmH2O）。
有一项对331例COVID-19 ECMO患者汇总分析，纳入10项研究和ELSO4个数据库，共331例病例，155名死亡。ECMO总体死亡率46%，COVID-19患者常规治疗时危重患者的死亡率为59-71%，部分证据表明，早期使用ECMO支持比在常规措施失败后再使用更有益[7]。
图5 经ECMO治疗的COVID-19患者的死亡率[7]
小结
关于ARDS的呼吸支持目前被证实的其实只有俯卧位通气（在中度和重度患者中）和ECMO（在重度患者中）两项策略得到了临床试验认可。
临床上对于ARDS来说，应该在早期对我们的患者做好充分的评估，认识到其可能发展为ARDS，做好液体管理，尽可能保护好患者的血管内皮和肺泡上皮，让其尽可能不要走到ARDS这一步，这才是关键。
参考文献：
1. Ferguson ND, Fan E, Camporota L, et al. The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material. Intensive Care Med. 2012 Oct;38(10):1573-82.
2. Thompson BT, Chambers RC, Liu KD. Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2017 Aug 10;377(6):562-572.
3. Bos LDJ, Ware LB. Acute respiratory distress syndrome: causes, pathophysiology, and phenotypes. Lancet. 2022 Oct 1;400(10358):1145-1156.
4. Perchiazzi G , Wrigge H . Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS): Pathophysiological Insights and Lung Imaging[J]. Journal of Clinical Medicine, 2019, 8(12).
5. Matthay MA, Thompson BT, Ware LB. The Berlin definition of acute respiratory distress syndrome: should patients receiving high-flow nasal oxygen be included? Lancet Respir Med. 2021 Aug;9(8):933-936.
6. Guérin C, Beuret P, Constantin JM, et al. A prospective international observational prevalence study on prone positioning of ARDS patients: the APRONET (ARDS Prone Position Network) study. Intensive Care Med. 2018 Jan;44(1):22-37.
7. Melhuish TM, Vlok R, Thang C, et al. Outcomes of extracorporeal membrane oxygenation support for patients with COVID-19: A pooled analysis of 331 cases. Am J Emerg Med. 2021 Jan;39:245-246.
本文首发：医学界呼吸频道
责任编辑：彭建萍 戴戴
