Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndromeAnnals of Intensive Care20199:69 Published: 13 June 2019 引言 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是肺部的一种炎症过程，其直接后果是严重的低氧血症、肺顺应性降低、肺内分流和死腔增加。临床病理学方面包括肺泡-毛细血管屏障的严重炎性损伤、表面活性物质耗竭和充气肺组织的丧失。 ARDS的最新定义，即柏林定义，是由欧洲危重病学会主持的工作组提出的。定义ARDS为从已知临床损害或新发或加重呼吸系统症状（PaO2/FiO2≤ 300mmHg，在机械通气患者中呼气末正压（PEEP）至少为5 cmH2O）至符合诊断标准起病时间小于等于7天，且胸部影像提示双测浸润影，不能用心衰过液体过负荷来完全解释。柏林定义使用PaO2/ FiO2 来区分： 轻度ARDS（200 <PaO2/ FiO2 ≤ 300mmHg ） 中度ARDS（100<PaO2/ FiO2 ≤200mmHg）及 严重ARDS（PaO2/ FiO2 ≤100mmHg） 关于ARDS流行病学的大量信息来自LUNG SAFE研究，这是一项国际性、多中心、前瞻性研究，在50个国家的29,000多名患者中进行。在这项研究中， ARDS占重症监护病房（ICU）入院率的10％和机械通气患者的23％。随着ARDS严重程度增加，医院病死率约为40％，严重ARDS患者达到45％。并报告了ARDS后5年内对重要的身体、心理和认知等睡着了有显著的后遗影响。 LUNG SAFE研究最重要的结果之一是，初级保健临床医生在近40％的病例中未发现ARDS。对于轻度ARDS尤其如此，其中只有51％的病例被确诊。当满足所有ARDS标准时，仅确诊了34％的ARDS患者，这表明合理治疗的延迟，特别是机械通气。这是为什么这些正式指南不仅限于患有严重ARDS的患者，而是旨在应用于所有机械通气重症监护患者的主要原因。 LUNG SAFE研究的结果表明，ICU中所使用的呼吸机设置并不完全符合保护性机械通气的原则。仅在40％的ARDS患者中测量了平台压力。报道只有三分之二的患者接受保护性机械通气（潮气量≤8mL / kg理想体重[PBW]和平台压≤30cmH2O）。分析LUNG SAFE结果也显示PEEP与PaO2/ FIO2 之间缺乏关系。相反， FIO2 和SpO2之间存在反比关系，这表明临床医生习惯使用FIO2 治疗低氧血症。最后，仅有8％的ARDS患者使用俯卧位，主要是作为抢救治疗。 过去20年中与ARDS相关的病死率降低似乎主要是由于呼吸机引起的肺损伤（VILI）的减少。 VILI基本上与容积伤有关，与“应变”和“压力”密切相关。肺应力对应于经肺压力（肺泡压- 胸膜压），肺应变是指ARDS在PEEP为零时功能性残气量之上肺容积的变化指数。因此，容积伤对应于受损肺部的广泛过度应力和应变。高分辨CT扫描研究和生理学研究表明，肺部病变分布不均，损伤或肺不张与接近正常结构的充气肺泡共存。 ARDS不是一种疾病；它是由许多临床和生理标准定义的综合征。因此，基于潜在生理学原理的肺保护性通气策略已被证明可有效改善预后，这并不奇怪。因此，最小化VILI通常旨在减少容积伤（减少全局应力和应变）。降低气道压力具有理论上的双重益处，即最小化充气区域的过度膨胀并减轻负面血流动力学后果。 目前的SRLF指南已有20多年的历史，因此迫切需要进行更新。这些正式指南的主要目的是自愿将主题限制在最佳研究领域，以便为医务工作者提供坚实的指导方针，并在专家之间达成高度一致的协议。 ARDS管理的某些非常重要的方面是特意没有明确，因为没有充分评估它们对预后的影响（呼吸频率， 机械功，氧合目标， pH， PaCO2......）。我们还将这些指南限制在成人患者、 ARDS的早期阶段（前几天）以及有创机械通气患者。 领域1：评估ARDS管理 R1.1 - 专家建议，至少每 24小时应评估与ARDS管理相关的所有通气参数和治疗方法的有效性和安全性。 专家意见 理由： 评估机械通气设置和治疗的有效性和安全性是ARDS患者管理早期阶段的基石。如这些正式指南所示，通气参数（如PEEP）的设置基于其治疗效果和耐受性。此外，某些治疗的适应症取决于ARDS的严重程度，这些治疗只有在对一线治疗的反应不足时才会实施。 图1显示了根据呼吸窘迫严重程度对ARDS患者实施的治疗。在“稳定”阶段之后采取启动某些治疗的决定，其中包括优化机械通气作为管理的第一步。为讨论神经肌肉阻滞剂和俯卧位的相关性，基于PaO2/FiO2 的早期治疗效果评估是必要的（图1）。 还必须定期评估药物治疗和程序的安全性。这些指南也涉及到治疗的主要安全问题。由于缺乏对这些实践的文献支持，这些问题以良好的临床意义为指导。 实际上， ARDS患者定期评估通气设置和/或疾病严重程度的益处数据很少。单中心观察研究显示ARDS在初始阶段（大多数在最初的48小时内）呼吸力学系统评估的价值。在这项研究中，对肺和胸廓的被动力学，对PEEP的反应以及肺泡复张的评估促使大多数患者的通气参数发生变化（61个分析中的41个）。这些变化与相关平台压（平均为-2 cmH2O）、驱动压（平均为-3 cmH2O）和氧合指数的改善相关。很难确定评估ARDS中通气参数和治疗的频率。似乎至少类似于评估呼吸机脱机标准（即每日）的频率是合理的。尽管如此，在某些情况下，可能需要更频繁的评估并从中获益。 领域2：潮气量管理 潮气量调整 R2.1.1-在没有严重代谢性酸中毒（包括轻度ARDS的患者）的情况下，对于诊断的ARDS患者，应使用约6 mL / kg理想体重（PBW）的潮气量来降低病死率。 GRADE 1+，强烈同意 R2.1.2-专家建议ICU所有患者采用类似的方法进行有创机械通气和镇静，因为ARDS诊断的失败率很高以及快速实施肺保护的重要性。 专家意见 理由： 为了控制PaCO2升高的潜在危害（提高肺动脉压），应首先采用25至30次/分的相对高的呼吸频率。然而，太高的呼吸频率会产生动态过度充气的风险，并且还会逐渐逐渐吸气不足的潜在风险。低于50mmHg的PaCO2 通常是可接受的。减少呼吸机死腔也是合适的，并且应该首先使用加热的加湿器。 应根据每位患者入院时的身高和性别计算PBW。输送的潮气量将引起PEEP的压力增加，因此需要监测平台压，平台压应保持在30 cmH2O以下。临床医生需要意识到低潮气量的潜在风险，例如人机不同步和双重触发。20世纪80年代后期发布的指南关于减少压力和容积是基于实验和临床数据。在20世纪90年代，几个受试者相当少的随机临床试验发现低潮气量没有生存优势。当然，缺乏动力可能会解释这些负面结果。还要注意，这些试验并没有实现对PaCO2的控制， 这可能导致研究组中使用小潮气量引起高碳酸血症的有害影响。尽管临床证据不易证明，但高碳酸血症具有无可争议的副作用，如肺血管阻力增加，这可能会加重预后。2000年，由美国NHLBI ARDS网络运行的ARMA研究得出关键数据，比较使用“低”潮气量、平均6 mL / kg PBW、平台压限制为30 cmH2O、呼吸频率高达35次/分的肺保护策略，与采用非保护策略、潮气量为12 mL / kg PBW。使用性别和身高的函数计算PBW是使潮气量适应预期肺容积的重要创新。在这项研究中，导致低潮气量通气并同时增加呼吸频率与PaCO2的最小增加相关，这可能有助于该治疗组的益处。观察到相对死亡风险降低25％，即总病死率降低30-40％。该研究对临床实践产生了巨大影响。这并不是第一次成功使用低潮气量，在Amato等人的双中心研究中，使用低潮气量与更高的PEEP相结合，其目的是降低驱动压。其他研究使用与Amato等人相同的方法。发现病死率也有类似的下降。减少潮气量的荟萃分析通常包括相当异质的研究。最近的1481名患者进行了7项随机试验，结论是初次分析中低病死率与低潮气量通气相关（风险比0.80[0.66,0.98]），发现潮气量减少与病死率减少之间存在显著相关性。然而，当排除高PEEP联合低潮气量的研究时，潮气量减少的影响只有非显著的趋势（0.87[0.70,1.08]）。作者说，这表明但并未证明减少潮气量会显著降低ARDS时的病死率。在一项观察性研究中，前瞻性确定的482名ARDS患者可获得11,558个通气参数。作者对入院时潮气量为6.5 mL / kg PBW或更低的患者进行了比较，潮气量> 6.5 mL / kg PBW的患者（68％患者），在调整已知混杂因素后，重症监护的患者在潮气量设置中每增加1 mL / kg PBW与死亡风险增加23％相关（风险比，1.23; 95％置信区间，1.06-1.44; p = 0.008）。潮气量的继发性增加也与死亡风险的增加有关，但首次潮气量过高的死亡风险更高。在LUNG SAFE研究中，潮气量似乎并不是病死率的重要因素。 然而，研究中潮气量范围是有限的，这表明在患者中非常频繁地使用“一定程度”的肺保护，潮气量大于10或低于6mL / kg的患者极少。在潮气量等于或大于中位值7.1mL / kg PBW的患者中，存活率没有差异。此外，在严重ARDS的患者中使用较低的潮气量可能涉及潜在的混淆效应，这在纯观察数据中难以完全分析[。然而，在所有分析中，压力（峰压，平台压，驱动压和PEEP） 对预后的影响比潮气量具有更大的重量。 平台压 R2.2.1-一旦潮气量设定为约6 mL / kg PBW，应连续监测平台压，并且平台压不应超过30 cmH2O以降低病死率。 GRADE 1+，强烈同意 R2.2.2- 专家建议，当平台压远低于30cmH2O时，不应增加潮气量，除非尽管减少呼吸机死腔和增加呼吸频仍有显著的持续性高碳酸血症。 专家意见 理由： 潮气量、平台压和驱动压密切相关（静态顺应性=潮气量/平台压-总PEEP）并且都参与VILI。机械通气应限制VILI，从而限制病死率。即使VILI最初是在应用具有高潮气量、高平台压时观察到的，当通过胸廓僵硬减少潮气量时，同样的高平台压会导致较少的肺损伤，这种情况在非常肥胖的患者中遇到过。 LUNG SAFE研究报告，在60％的通气性ARDS患者中未监测平台压，并且尽管潮气量低于8mL/kg PBW、其平台压仍高30cmH2O的患者比例不容忽视，尤其是中度至重度ARDS。LUNG SAFE的一项辅助研究表明，高平台压是重症医生可以修正的与病死率强烈正相关的因素。高平台压是一个独立的死亡风险因素，因为它反映了严重程度（与肺顺应性差）或机械通气不足。 通常监测平台压的唯一方法是给患者通气时予吸气末暂停，该呼吸暂停不应太长而使呼吸速率增加，或者太短而不便呼吸机测量压力。调整呼吸机时，应常规使用0.2-0.3秒的暂停。 在特定的患者中，平台压是肺膨胀的不完美反映。对于胸壁顺应性异常的患者和一些肥胖患者尤其如此。高平台压和病死率之间的关系或气压伤的风险在这些患者中不太明显，这可能表明这些患者平台压的耐受性略高于30 cmH2O，前提是潮气量减少到限制VILI。在所有情况下，当平台压保持在30 cmH2O以下时，平台压不再与气压伤相关。五项对照和随机研究比较了低潮气量和限制平台压的策略与 使用更高潮气量和平台压的策略。仅在2项研究中观察到限制潮气量和平台压力组中病死率显著降低，其中平台压的差异在所测试的2种策略之间特别大。当汇总这5项研究时，平台压与病死率之间存在密切关系。在最近对478名患者进行的一项研究中，确定了29 cmH2O的阈值平台压，超过该阈值，医院内病死率增加。即使在驱动压低于19 cmH2O的通气患者中，平台压低于30 cmH2O也会使病死率显著降低，平台压已低于30 cmH2O时驱动压低于19 cmH2O效果更大。这些结果在同一项研究中在300名患者的不同队列中得到验证。 R2.3 - 当前数据无法建议仅根据驱动压的限制来设置呼吸机。在某些特殊情况下，可以设想限制驱动压作为对限制平台压的补充。 无推荐 理由： 一项研究回顾性地评估了驱动压对预后的影响，通过对9项通气策略随机对照研究的复杂统计分析（比较ARDS期间不同的潮气量和PEEP值）。作者得出结论， 驱动压是这些研究中病死率的最佳预测因子。尽管如此，正如作者自己承认的那样，这是一项对研究的回顾性研究，其主要目的不是检验驱动压的有用性。从那以后，没有随机研究证实了限制驱动压的价值。相比之下，观察性研究LUNG SAFE的结果显示，驱动压作为死亡风险的预测因子没有明显优于平台压。两项研究显示ARDS期间存活率提高（通过神经肌肉阻滞和俯卧位）的数据相结合时，情况也是如此。建议谨慎对待驱动压的作用，其他研究甚至对这种生理概念的有效性产生了一些担忧。与平台压可以转变为动态和静态肺膨胀不同，驱动压可以转变为动态肺膨胀。PEEP的随机对照研究（显示“较高的PEEP” 与较高的病死率相关）似乎对驱动压的预测值提出质疑。事实上，低病死率组的平台压较低，而病死率较高的组的驱动较低。 对一系列存在肺源性心脏病的机械通气的ARDS患者进行分析表明，当平台压保持足够低（<27 cmH2O）时，驱动压可预测肺源性心脏病和病死率。因此，一项旨在证明驱动压预测值的随机研究在两组中将平台压限制在小于30 cmH2O或甚至28 cmH2O。鉴于潮气量应限制在6 mL /kg，PEEP是唯一可以改变的呼吸机设置。因此，这将相当于在通气期间将两个PEEP水平与限制性平台压进行比较。这正是EXPRESS研究所做的，其结果是阴性的。 实际上，最好首先测量和限制平台压，正如LUNG SAFE研究所清楚显示的，平台压未得到充分利用。只有在充分限制平台压之后才能设想在肺顺应性严重改变时确保适当氧合的情况下使用不足的PEEP以限制驱动压（例如，当PEEP为6-8 cmH2O和在患者保持低氧血症的情况下，6mL / kg的潮气量将产生约30cmH2O的平台压。在这种情况下，如果血流动力学很好地耐受这种操作， 则通过进一步限制潮气量同时增加PEEP来降低驱动压可能是有用的。 领域3：肺泡复张 呼气末正压 R3.1.1 - PEEP是ARDS管理的重要组成部分，专家建议在所有ARDS患者中使用高于5 cmH2O 的PEEP。 专家意见 R3.1.2 - 高PEEP应该用于中度或重度ARDS患者，但不应用于轻度ARDS患者。 GRADE 2+，强烈建议 R3.1.3 - 专家建议高PEEP能改善氧合而不显著降低呼吸系统顺应性或血流动力学状态时，应继续给予高PEEP。PEEP设置应该个性化。 专家意见 理由： PEEP是保护性通气策略的组成部分。高PEEP的预期有益效果是优化肺泡复张，另一方面减少肺内分流，从而改善动脉氧合，同时减少暴露于肺泡开合的肺组织的量，因此降低VILI的风险。相反，高PEEP的比较。高PEEP的有害作用是增加吸气末肺容积，因此增加了容积损伤的风险，并与血流动力学恶化与前负荷减少有关，尤其是右心室后负荷增加。当总PEEP恒定时，在ARDS期间，内源性PEEP的影响与外部PEEP的影响相同。高PEEP的有益和有害影响的程度因患者而异，并且无法从床边的简单临床数据预测。然而，使用胸部CT扫描的研究表明，当使用低PEEP（5 cmH 2O）测量的PaO2 / FiO2低时，高PEEP的潜在可复张的肺组织更多。 2项随机试验的事后分析显示，在随机化导致PEEP增加的患者中，PEEP增加后PaO2 / FiO2比值增加的患者院内病死率较低。 就个体而言，高PEEP在复张方面的作用无法从呼吸系统顺应性的变化来评估。 床边获得的血气或呼吸力学参数不容易量化使用高PEEP引起的容积损伤的风险。平均而言，随机试验中相对“高”和“中度”PEEP水平的分别为15.1±3.6cmH2O和9.1±2.7 cmH2O 。因此，可以考虑高于12 cmH2O 作为高PEEP阈值。 3项大型随机试验中比较了高和中度PEEP对通气量为6 mL / kg PBW的ARDS患者的影响，均未发现病死率的显著差异。对这3项试验中患者的个体数据进行的荟萃分析显示，中度或重度ARDS高PEEP的患者住院病死率显着下降5％相关（34.1％对39.1％，p <.05），而与轻度ARDS患者相比其病死率还是更高（27.2％对比19.4％，p = .07）。 对于中度或重度ARDS患者，与使用PEEP / FiO2量表的PEEP组相比，使用呼气末跨肺压进行个体化PEEP设置并未导致病死率降低。 高频振荡通气 R3.2.- ARDS患者不应使用高频振荡通气。 GRADE 1−，强烈同意 理由：略 R3.3 - ARDS患者可能不应常规使用复张操作。 GRADE 2 - ，强烈同意 理由： 如果出现明确的肺泡塌陷（气管内吸入，意外或计划脱机， 插管），可以使用谨慎的肺复张操作。如果尽管优化了治疗，低氧血症仍是顽固性的（PaO2 / FiO2 <100 mmHg），可以在没有禁忌症的情况下尝试复张操作。 没有首选的复张策略。 建议的操作时间不应超过10-20秒，气道压力不应超过30-40 cmH2O。复张操作应谨慎进行，如果血流动力学安全性差，应予以中断。 ARDS患者经常出现肺不张、肺通气量减少、低氧血症恶化、VILI升高。通过施加瞬时高气道压进行的复张操作旨在扩张塌陷的肺，以增加参与气体交换的肺泡单位的数量。 有几种不同的复张操作，例如施加连续正压（30-40 cmH2O）30-40秒，或者在恒定驱动压下逐渐增加PEEP，或者在恒定PEEP下逐渐增加驱动压。复张操作可改善氧合作用和动态顺应性。通过施加高肺泡内压力，可能产生与肺泡过度膨胀相关的气压伤风险。通过增加胸内压，复张可以减少外周静脉回流和右心室前负荷，从而引起或加剧血流动力学不稳定（特别是在低血容量患者中）。 在1998年至2018年期间，共有2735名患者进行了8项对照随机研究评估了复张操作。所使用的操作的性质和操作期间的目标气道压在研究之间显著不同。8 项研究中有4项建议应用持续气道压力40 cmH2O持续40 s。8项研究中有7项将复张策略与应用高PEEP相结合，目的是保持复张的肺泡开放。 在8项研究中，使用复张操作与第28天的病死率降低无显著相关性（RR = 0.89-95％CI [0.89-1.07]）。在唯一的没有其它共同干预措施的研究，复张操作与病死率降低相关（ 110 例患者， RR = 0.81-95 ％ CI [0.69-0.95]）。在给出第1天PaO2/ FiO2 比例的7项研究（2625名患者）中，采用复张操作的PaO2/ FiO2 比更高（平均值：205.9 mmHg vs. 158.3 mmHg）。在相同的7项研究（2625名患者）中，PaO2/ FiO2 的改善持续至第77天（ 平均值的平均值 ： 231.2mmHg 对<100mmHg），可在6项研究中，没有证据表明复张操作增加了气压伤风险（RR = 1.25-95％CI [0.93-1.67]）。 相反，血流动力学状态恶化明显更大（RR = 1.22-95％CI [1.04-1.45]）。 目前还没有经证实的最佳复张策略，特别是尽量减少血流动力学风险和气压伤风险，同时保持肺氧合作用的有效性。 最近的一项研究开辟了一种新的可能性，通过CT扫描结果（弥散性或局灶性）调整ARDS的复张操作。在ARDS患者中寻找更好的目标人群可以提供关于复张操作对病死率的效果的新信息。 领域4：自主通气 早期和短期给予神经肌肉阻滞 R4.1 - 在PaO2/FiO2<150 mmHg的ARDS患者中应考虑使用神经肌肉阻滞剂以降低病死率。 神经肌肉阻滞剂应通过早期（ARDS开始后48小时内）连续输注给药，持续时间不超过48小时，至少每日评估一次。 GRADE 2+ 强烈同意 理由： 三项随机试验研究了在ARDS初始阶段给予神经肌肉阻滞剂进行深度镇静的影响。其中只有一项试验的主要结果是病死率。目前正在分析一项随机开放试验（全身早期神经肌肉阻滞的重新评估[ROSE]）在方法上略有不同。ACURASYS研究[85]包括339名患者ARDS进展小于48小时且PaO2/ FiO2 <150 mmHg，PEEP≥5cmH2O，潮气量为6至8 mL / kg PBW双盲、安慰剂对照多中心研究。优化有创机械通气后纳入患者。使用的神经肌肉阻滞剂时阿曲库铵。顺式阿曲库铵治疗组和安慰剂治疗组患者90天病死率无差异（分别为31.6％和40.7％;p = 0.08). 然而，在调整PaO2 / FiO2、平台压和包含的简化急性生理学II评分后，顺式阿曲库铵组90天病死率的风险比为0.68（95％CI 0.48-0.98; p = 0.04）。PaO2/ FiO2 <120 mmHg的患者存活率提高。顺式阿曲库铵组在第90天存活且无机械通气更高（HR 1.41; p = 0.01），并且重症监护病房获得性麻痹率没有组间差异。 当神经肌肉阻滞剂用于ARDS患者时，氧合作用（PaO2/FiO2）增加。 在一项回顾性研究中，顺式阿曲库铵并不优于阿曲库铵。相比之下，与使用维库溴铵治疗的患者相比， 接受顺式阿曲库铵治疗的ARDS患者或患有ARDS风险的患者的机械通气时间和ICU停留时间轻微但显著缩短。 所需的神经肌肉阻滞的深度是未知的。ACURASYS研究使用高剂量的顺式阿曲库铵（37 mg / h）。 神经肌肉阻滞剂可以在限制呼气努力和摆动呼吸效应以及呼气跨肺压增加方面具有有益作用。 早期自主通气 R4.2.1-现有数据无法就ARDS急性期间常规自主通气策略提出建议。 没有推荐 R4.2.2 - ARDS急性期后，专家建议，在确保产生的潮气量接近6 mL / kg PBW且不超过8 mL / kg PBW时，可采用允许自主通气的压力模式进行通气。 专家意见 理由： 术语自发呼吸是指呼吸肌的活动负责通气患者的自主通气（SV）。SV的重要性取决于呼吸努力的强度和呼吸系统的阻力。大多数通气患者存在自主呼吸努力， 除了那些瘫痪和/或深度镇静的所谓控制通气的患者。根据使用的通气方式，自主呼吸的结果会有很大差异。在辅助控制通气（压力或容量调节）期间，呼吸努力倾向于通过触发（通过吸气触发）呼吸机来增加每分钟通气量。在这种情况下，潮气量可以加重肺损伤（患者自我造成肺损伤的概念）。这种相互作用可能更加复杂并且引起人机不同步，这在某些情况下会增加潮气量并可能恶化预后。可以通过调整呼吸机设置或通过神经肌肉阻滞剂管理来消除异步。 使用特定的压力控制通气模式时，这些模式不提供吸气同步的可能性（气道压力释放通气或APRV中没有触发），呼吸努力产生SV，其叠加在机械通气循环上。自主呼吸努力具有有益效果（改善氧合作用，肺泡复张，预防通气引起的膈肌损伤），这应该与有害作用相平衡（（肺动脉压和潮气量增加，摆动呼吸，肺间质血管血管压力增加，肺水肿风险增加））。利益 - 风险平衡取决于呼吸系统疾病的严重程度和SV的水平。SV超过总分钟通气量的30％或50％可能是有害的。如果呼吸机设置定义的通气量增加和/或镇静时间过深，则SV趋于下降。相反，如果呼吸机上的通气设置不充分和/或镇静不充分或代谢性酸中毒，SV会增加。 SV可以通过镇静和呼吸机提供的通气水平进行调节。 非同步压力控制通气（如APRV）通过限制压力或容量控制辅助通气所观察到的不同步来支持SV。与非同步压力控制通气（如APRV）相关的SV与呼吸努力增加有关，这可通过气道阻塞压的变化来检测。 SV对氧合和呼吸力学的有益作用已经在动物模型中得到证实，并且通过少数患者的临床研究也得到证实。一项单中心随机研究比较了30例机械通气患者的APRV与压力控制通气（镇静和神经肌肉阻滞）的SV，显示了SV对气体交换、呼吸力学和通气持续时间的有利影响 。镇静策略、通气模式中的大组间差异以及患者样本量太少使无法得出关于SV的益处的结论。在评估SV的益处的大多数研究中发现了这些方法学障碍。 最近一项随机单中心试验对138名患者进行了至少48小时的通气、PaO2/ FiO2<250 mmHg，保护性通气策略（6 mL / kg PBW，平台压力<30 cmH2O，由PEEP-FiO2 表根据ARDSNet协议指导PEEP）与APRV（潮气量6 mL /完全或部分同步的压力控制通气）进行比较。在非同步的情况下，潮气量和跨肺压显著降低，而SV与呼吸努力增加有关，这可以通过监测气道阻塞压来检测。 一项随机、对照、多中心试验比较了系统性地鼓励SV与辅助控制通气的通气对潮气量、呼吸压力、PEEP，镇静、脱机PEEP和脱机通气的给定策略的影响。 该试验（BiRDS）在纳入700名患者后得以完成，正在等待结果（www.clinicaltrials.gov NCT01862016）。 该研究方案能够调整镇静和通气水平，从而达到SV的目的。 领域5：俯卧位 R5.1 - PaO2/FIO2<150 mmHg的ARDS患者应使用俯卧位，以降低病死率。俯卧位应至少持续16个小时。 GRADE 1+，强烈同意 理由： 在ARDS期间使用俯卧位（PP）已经在8项随机对照试验中进行了研究，其中5项是大型的，3项较小。最新的荟萃分析得出结论，PP组与仰卧位组之间的病死率无统计学差异。这项荟萃分析包括3项敏感性分析，包括保护性通气的作用、PP的持续时间以及纳入时低氧血症的严重程度。当试验方案提供保护性机械通气时，有利于PP的病死率显著降低。对于持续时间超过12小时的PP，这种病死率的降低是显著的，但不适用于较短的PP疗程。对于大多数中度至重度ARDS的低氧血症患者，PP降低病死率是显著的，但对于轻度ARDS并不显著。 在27个重症监护病房进行的PROSEVA研究显示包括12至24小时稳定期、PaO2/FIO2<150 mmHg与PEEP至少5 cmH2O、FIO2 至少60％、潮气量为6mL/ kg PBW的ARDS患者的病死率显著降低。这这证实了之前对个人数据的荟萃分析。 在PROSEVA试验PP组中，患者平均连续17小时进行4次PP操作（方案计划操作至少持续16小时）。 即使在没有改善氧合作用的情况下，PP仍继续进行。 PP价格低廉且易于实施。 优化PP的安全性要求每个部门都有书面程序和护理团队的特定培训。 领域6：体外气体交换 静脉体外膜肺氧合(VV ECMO) R6.1 - 在尽管优化ARDS管理包括高PEEP、神经肌肉阻滞剂和俯卧位后PaO2/FiO2 <80 mmHg的严重急性呼吸窘迫综合征和/或机械通气因平台压增加而变得危险时应该考虑使用静脉体外膜肺氧合（VV ECMO）。应通过与专业中心联系，尽早评估使用ECMO的决定。 GRADE 2+,，强烈的协议 理由： 很少有研究评估ECMO在ARDS中的疗效。多中心CESAR试验将180名患者随机转入ECMO中心，以考虑ECMO或常规通气支持。ECMO组6个月死亡和/或严重残疾的主要结果显著减少，但其解释受到大量没有接受保护性通气的对照患者的限制，且25％的随机转移到ECMO组的患者实际上没有接受ECMO 。 两项使用倾向评分匹配的回顾性病例对照研究表明，在2009年流感大流行期间将患有A（H1N1）相关ARDS 的患者转移至VV ECMO中心。 随机EOLIA试验评估了早期开始VV ECMO在严重ARDS中的作用，同时避免了CESAR的方法学偏倚。这项多中心试验包括249名严重ARDS患者，机械通气的持续时间不超过7天。随机分配到早期ECMO组的患者接受即刻经皮静脉插管，而对照组患者则采用常规机械通气方案进行管理。纳入时，平均PaO2/ FiO2为72，SOFA评分高于10，75％的患者接受血管加压药。值得注意的是， 所有对照组患者均接受神经肌肉阻滞剂，90％的患者进行延长的俯卧位通气。ECMO组60天病死率降低11％（35％对46％），尽管差异没有达到统计学意义（p =0.09）。相反，对照组在第90天治疗失败（ECMO组死亡，对照组死亡或与ECMO交叉）的风险明显较高。与ECMO相关的并发症很少发生， 并且在ECMO组中观察到较少的卒中病例。由于顽固性低 氧血症，28％的对照患者使用了抢救ECMO。这些患者病情严重，临床状态在ECMO开始前数小时迅速恶化。他们的病死率为57％，6例在进行心肺复苏时需要静脉动脉ECMO 。 虽然这项研究的频繁分析在严格的统计意义上是负面 的（60天病死率，35％对46％，p = 0.09），EOLIA的事后贝叶斯分析对先前关于ARDS中ECMO疗效的优势信念和知识的各种假设已经表明，与EOLIA试验一样， 使用ECMO降低病死率的后验概率非常高（在88％和99％ 之间）。此外，EOLIA试验表明，ECMO在专家中心进行时是安全的。它允许应用超级保护通气，其中呼吸机产生的压力和潮气量大大减少，从而保护肺免受进一步通气引起的肺损伤。EOLIA试验还证明了医院网络的相关性和有效性，可以通过ECMO移动团队向ECMO转诊中心全天候安全转运最重症患者。 低流量体外CO2 去除 R6.2-现有数据无法就在ARDS期间使用低流量体外CO2去除提供建议。 没有推荐 理由：略 领域7：吸入一氧化氮 R7.1 - 专家建议，对尽管实施了保护性通气策略和俯卧位仍有重度低氧血症的ARDS患者，在准备使用静脉ECMO之前，可以吸入一氧化氮。 专家意见 理由：略 |
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