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美国胸科协会（ATS）/欧洲重症医学会（ESICM）/重症医学会（SCCM）制定本指南，其目的是分析成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者通气策略和相关干预的证据，并基于这些干预提供治疗推荐。
问题1：接受机械通气的ARDS患者应该使用小潮气量和吸气压力吗？ ARDS的机械通气治疗仍然是治疗的基石。但是机械通气可以引起或加重肺损伤和非肺组织的器官衰竭及ARDS患者死亡。 推荐：ARDS患者接受限制潮气量（4-8ml/kg 理想体重）和吸气压（平台压＜30 cmH2O）的通气策略（强推荐，疗效评价为中等信度）。 虽然初步分析显示死亡率无显著差异，但小潮气量可能降低约30%死亡相对风险。此外，包括meta-回归和敏感性分析的二次分析（包括9个研究，1629名患者）支持小潮气量可使临床获益。ARDS患者自主呼吸的潜在利益和危害的平衡是未知的。有人认为这些益处可能包括改善氧合，更均一的通气，降低镇静剂需要，降低呼吸机诱导膈肌功能障碍的风险。但是，自主呼吸的ARDS患者可能不总是可以实现严格控制潮气量和吸气压力。而且，有些研究表明，消除严重ARDS患者早期的自主呼吸可能会限制呼吸机相关性肺损伤（VILI）的危险性和降低死亡率。该问题是ARDS治疗的常见及挑战性问题。为解决此问题，需要对自主呼吸的ARDS患者在部分辅助通气及直接控制机械通气进行RCT研究。另外，需要通过RCT研究确定是否进一步减少潮气量（例如，目标值低于6ml / kg 理想体重或更低限制，和＜4ml / kg 理想体重）或吸气平台压力与患者重要预后改善相关。最后，一项观察性研究表明对于ARDS预后的判断，驱动压力（ΔP =平台压力 - PEEP）优于潮气量或者平台压。而目标导向降低ΔP是否较目标导向限制潮气量或平台压力更有益则需要更多的研究来评估。
俯卧位通气可用于增加ARDS患者氧合和肺复张。俯卧位机制可能使正接受机械通气的ARDS患者受益，包括改善通气血流比值，增加呼吸末肺容积和通过肺复张和胸壁力学改变达到更均一的潮气量分布，降低VILI。早期试验证明虽然氧合增加，但没有降低死亡率。亚组研究认为更严重的肺损伤（例如严重低氧血症)可通过俯卧位获益。 推荐：我们推荐严重ARDS患者接受俯卧位通气应超过12h/天（强推荐，疗效评价为中-高等信度）。 但是，不是所有的委员会成员同意“强”（而不是“条件”性）推荐严重ARDS患者使用俯卧位通气。对中度ARDS患者（PaO2 / FIO2为101-150）俯卧位治疗的推荐则缺乏共识。未来，需要就更高的PEEP是否可以增强俯卧位的肺保护效果做进一步研究。 问题3：ARDS患者应该接受高频振荡通气（HFOV）吗？ 高频振荡通气（HFOV）使用全新的肺泡通气机制，允许在更高的平均气道压力下进行非常小潮气量通气。复张塌陷肺单位的同时最小化潮气量应力和应变，HFOV提供了理论上有吸引力的肺保护模式。HFOV要求专业知识，病人必须深镇静以防止吸气做功。HFOV对ARDS患者预后的整体影响是有争议的。 推荐：我们不推荐HFOV常规用于中或重度ARDS患者（强推荐，疗效评价为中-高等信度）。 这个推荐主要基于最近两项大型多中心RCTs研究,一项指出HFOV具有显著性危害，另一项则无获益。鉴于最近RCTs研究指出HFOV缺乏获益并有潜在危害，因此未来研究将转入如何使用HFOV。使用较低平均气道压的方案避免肺过度伸张和血液动力学危害，对患者实施滴定式个体化呼吸力学管理（例如，以跨肺压为指导），或以不同频率为导向，可能产生不同的结果。HFOV作为严重ARDS患者难治性低氧血症的挽救性治疗，其作用尚待确定。
虽然较高的PEEP可能改善肺复张，减少肺应力和应变，并防止一些ARDS患者肺萎陷，潜在的风险包括吸气末肺泡过度充气损伤，增加肺内分流，增加死腔，更高肺血管阻力导致肺心病。 推荐：我们建议中度或重度ARDS的患者接受较高而不是较低水平的PEEP（条件性推荐，疗效评价为中等信度）。 重要的是，PEEP的变化会影响吸气平台压，当平台压大于或等于30cmH2O时临床医师应针对患者评估PEEP增加的风险和获益。设置ARDS患者PEEP的最佳方法仍未确定。由于依据氧合调整PEEP缺乏一致性效果，而其他依据肺力学或影像的方法有待研究进行评估。以跨肺压为目标对PEEP进行个体化滴定为替代策略。RCT研究显示以跨肺压指导PEEP的选择结果令人满意，且更大规模的多中心RCT目前正在进行中（EPVent2，ClinicalTrials。gov NCT01681225）。 评估肺复张的简单有效工具，如对PEEP的氧合反应可能有助于确定最可能受益于更高的PEEP的ARDS患者和可能用于丰富关于更高PEEP策略的未来RCT研究人群。 问题5：ARDS患者应接受肺复张（RMs）？ ARDS患者因为肺间质和肺泡水肿增加了肺的重量而出现肺不张。机械通气时肺不张增加了肺损伤，因为减少了通气过程中有效肺通气面积和增加了不张和充气肺的交界面应力。更高PEEP和肺复张均可以减少肺不张并增加呼吸末肺容积。RM涉及瞬态升高气道压力以打开（复张）萎缩肺并增加参与通气的肺泡单位数。数种肺复张方法，包括持续高气道正压（30-40cmH2O），驱动压恒定或高驱动压力下渐进式持续增加PEEP，高驱动压力。RM通常与短期生理益处相关，包括减少肺内分流并增加肺部顺应性，但可能与并发症有关，包括血液动力学危害和气压伤。 推荐：我们建议成人ARDS患者接受RMs（条件性推荐，疗效评价为低-中等信度） 虽然各试验报告的血液动力学危害发生率差异较大（通常报告为短暂性低血压），临床医生对预先存在血容量不足或休克患者进行RM需谨慎。 RM的最佳方法，时机和目标人群以及PEEP伴随变化的角色仍不确定，需要进一步研究。
问题6：ARDS患者应该接受体外膜肺（ECMO）吗？ 静脉-静脉体外膜肺（VVECMO）通过从大中心静脉引流血液泵入气体交换装置使血液充分氧合及去除二氧化碳。然后血液再灌注回大中心静脉。虽然初步结果令人失望，但在2009年H1N1大流行期间更多令人鼓舞的报告后近年来体外支持技术得到了广泛的改进和应用。尽管越来越多的ARDS患者使用VVECMO，但支持其使用的证据有限，还有一些对它在严重ARDS的治疗作用提出警告。 推荐：目前需要附加证据来对严重ARDS患者推荐或反对使用vvECMO给出明确推荐意见。在过度时期，我们推荐持续研究使用ECMO的严重的ARDS患者的临床结局。 没有足够的证据对关于ECMO在ARDS患者中的使用进行推荐。最近唯一的RCT研究有其局限性包括：（1）使用复合首要终点（即6个月无残疾生存期），（2）不完全干预应用（24％患者随机分组为干预组，没有收到ECMO），（3）对照组缺乏标准化的小潮气量通气，（4）干预转移到大容量转诊中心。在此期间，我们建议严重ARDS患者应用ECMO前使用以证据为依据的肺保护通气和早期医疗管理。 总结 最近几十年ARDS通气管理方面取得了重大进展。预计未来指南的迭代将解决与药物治疗有关的问题以辅助机械通气（例如，神经肌肉阻滞），辅助性措施（例如，吸入血管扩张剂），和其他通气模式（例如气道压力释放通气）。临床医生应对ARDS患者进行个体化管理，尤其是关于指南里的条件性推荐，如果有相同的评级，在比较一个干预优于另一个的相对好处时需谨慎。 指南对联合或序贯干预治疗的潜在的好处或协同效应没有明确的研究，因此没有建议。然而，最近的通气干预研究，已经使用了小潮气量通气认可支持性临床和实验证据。新的分析策略（例如，网络荟萃分析）和未来的RCT可能对于重要的集束化或序贯的干预措施问题提供额外的见解。且当出现相关的新证据时，指南应该进行更新。 原文请参阅 Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(9):1253-1263. |
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