【原】病例讨论·宫腹腔镜诊治术术中发生意外1例

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宫腹腔镜诊治术术中发生意外1例

【病例介绍】

患者，女性，26岁，体重48kg，既往身体健康，无心、肺、肝、肾等疾病史，否认药物过敏史和家族遗传史，无孕产史。因婚后未避孕，两年未孕，在外院行子宫输卵管造影提示：右侧输卵管梗阻伴积水，左侧输卵管排空欠佳，门诊以“原发不孕”收入院。体检：体温36.7℃，心率84次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。全身皮肤、粘膜红润，心肺听诊无异常，腹肌软，腹部未触及包块，无压痛及反跳痛。入院后完善术前准备，胸片、心电图及实验室常规生化结果均正常，拟行宫腹腔镜诊治术以明确诊断。

患者于2007年4月10日下午行宫腹腔镜诊治术，术前生命体征稳定，未用术前针。入手术室患者神志清楚，精神安定，常规给氧和心电监护，心电图正常，血压110/70mmHg，心率75次/分，SPO2100%。于15时给予芬太尼0.25mg，阿曲库铵30mg，丙泊酚（静安）100mg行全身麻醉诱导，顺利插入气管导管，行机械控制呼吸，设置潮气量500ml，呼吸频率12次/分，气道压15cmH2O。15时25分开始手术，于17时手术结束前清理腹腔时，心电监护提示血压下降至50/30mmHg，心率减慢至34次/分，SPO2降至70%，患者面色发绀，立即给予阿托品0.5mg以及麻黄碱10mg，患者的血压和心率没有好转，此时改控制呼吸为手控呼吸，判断出麻醉机无故障，同时静脉注射肾上腺素0.5mg，并要求术者停止手术操作，放出腹腔气体，然后患者血压、心率和脉搏氧饱和度好转。于17时21分急查血气分析：pH7.054，PaCO265.5mmHg，PaO2109mmHg，HCO-318.3mmol/L，BE-12 mmol/L，SaO295%，给予5%碳酸氢钠溶液125ml静脉滴注后，血氧饱和度及心率、血压恢复至正常，体征稳定后再次形成气腹至术毕。患者自主呼吸恢复，神志清醒，拔出气管导管，于18时20分再次查血气分析:pH7.271，PaCO250.9mmHg，PaO269mmHg，HCO-323.4mmol/L，BE-3 mmol/L，SaO291%。将病人护送回病房，给予吸氧、心电监护。于晚上10点左右查血气分析：pH7.376，PaCO237mmHg，PaO274.7mmHg，HCO-321.5mmol/L，BE-3.3 mmol/L，SaO294.2%。患者于手术后7天康复出院。

【讨论分析思考题】

1. 本例患者术中发生血压、心率及血氧饱和度下降的原因是什么？

2. 腹腔镜手术麻醉处理注意事项有哪些？

【临床思维要点】

1. 腹腔镜手术麻醉处理注意术前评估患者对气腹的耐受性，根据患者情况选择较安全的麻醉方式，术中加强监测。

2. 高碳酸血症和CO₂气栓是腹腔镜手术术中发生血压、心率及血氧饱和度下降的常见原因。

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【参考答案】

1. 该患者发生心肺功能障碍的原因可能为CO₂蓄积和CO₂气栓形成。本例患者因为长时间的手术造成外源性CO₂大量吸收，另外长时间的手术操作必然会损伤腹腔内大小血管，加快了CO2的吸收量，还有妇科宫腹腔镜手术的特殊体位（头低脚高位）和人工气腹造成肺泡通气量不足，因此导致了大量CO₂蓄积，导致血液pH下降和PaCO₂升高，第一次查的血气分析结果可支持此推论；由于CO₂蓄积造成的血液PaCO₂升高和H⁺浓度过高可刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，直接导致心率减慢和心排血量减少，间接使血氧饱和度下降。CO₂气栓的发生率低但是后果很严重，腹腔镜和宫腔镜同时进行发生率增加，可发生在手术后期。CO₂气栓形成可导致低血压、缺氧、PaCO₂升高，发现气栓后应立即停止充气，气腹放气，采取头低左侧卧位使气体远离右心室出口，减少气体进入肺动脉；本例患者术中发生血压、心率及血氧饱和度下降时，立即放出腹腔气体后生命体征好转，可考虑术中存在CO₂气栓形成的可能性。

2. 腹腔镜手术麻醉处理注意事项

1) 术前评估：主要应判断患者对人工气腹的耐受性。

2) 麻醉选择：多选用全身麻醉或硬膜外麻醉。

3) 术中监测：主要包括血压、心率、心电图、SpO₂、呼气末CO₂。术后处理：腹腔镜手术对循环的干扰可持续至术后，包括外周阻力升高和循环高动力状态，这些变化对心脏病病人有较大影响；呼吸的干扰也可持续到术后，包括高CO₂和低氧，所以要常规吸氧。