急危重症患者的抢救都是与时间争夺生命，分秒必争。不论何种疾病，最初的救治原则和 措施基本是一致的，即抢救生命是第一位的。
心搏骤停是临床上最危急的状态，即临床死亡状态，必须立刻诊断和抢救，建议在 5～20s 内诊断，迅速进行心肺复苏。在院外、院内或手术室内凡遇到突然倒地者只需凭两条即可诊断 并立即实施心肺复苏。①呼之不应——无意识；②大动脉搏动消失——无心搏。
在手术室内，若患者突然意识消失，心电图呈现心室颤动、直线或心率＜30 次/分，应立即 行心肺复苏。
门诊、急诊、病房或手术室的急危重症患者，初诊医生应对患者进行紧急评估，判断患者 当时是否存在生命危险，以及是否需要立即抢救。
意识反映大脑皮质和脑干网状结构的完整性，是人类特有的功能，也是接触患者的第一印 象；一个正常人或轻症患者应该是神志清楚，有思维和记忆能力，讲话清晰，能交流，活动自 如的人。
1. 意识障碍 目前有关判断意识障碍（大脑功能抑制或受损）程度常采用格拉斯哥昏迷量 表（Glasgow coma scale，GCS）评分法（表 1-1），8 分是病情严重与否的分界线。
心脏是人体循环系统的动力，人体通过血液循环系统运输体内的各种营养物质和代谢废物。一旦停止生命活动即终止，故对任何一个需抢救的生命而言，紧急评估除第一印象以外，以心率和血压评估最重要。
1. 紧急判断 触诊大动脉（颈动脉或股动脉）可最快地判断。
2. 脉搏血氧饱和度（SpO2） 使用手指脉搏血氧饱和度仪，能迅速反映心率和血氧饱和度， 操作简单、快捷，是最快、最直接的监测。但在患者存在指端皮肤或颜色异常（如涂指甲油、指 端有污垢、甲床厚、灰指甲等）、指尖皮肤冰冷、末梢循环差、被测部位剧烈运动时影响其准确性。
3. ECG 判断心率和心律
（1）正常心律：窦性心律。
（2）异常心律（严重）
1）阵发性室上性心动过速：用药、同步直流电复律。
2）心房颤动：用药、同步直流电复律。
3）室性心动过速：用药、非同步除颤。
4）心室颤动：非同步除颤、用药。
5）三度房室传导阻滞：用药、安装起搏器。
（3）心率
1）正常：60～100 次/分。
2）心动过速：HR＞100 次/分；HR＞160 次/分需紧急处理。
3）心动过缓：HR＜60 次/分；HR＜30 次/分需心脏按压，必要时给予肾上腺素 1mg 静脉 注射。
4. 血压 主要是评估血压是否需要紧急处理。目前血压的监测有间接测量和直接测量，具 体如下所述。
（1）间接测量：袖带、电子血压计（1 次/分或连续测量 5 分钟）。
（2）直接测量：尽快尽早建立动脉通路（桡动脉、足背动脉、股动脉穿刺置管），可连续、 动态监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及平均动脉压（MAP）。
基本正常血压范围：（140～120）/（90～60）mmHg，MAP 90～100mmHg，脉压 30～40mmHg。下述血压需要紧急处理：①血压≥180/120mmHg 或血压≤70/50mmHg；②MAP≥140mmHg 或 MAP≤55mmHg；③脉压＞60mmHg 或脉压＜20mmHg
5. 休克指数（shock index，SI） SI=HR/SBP，判定有无休克或反映休克的轻重程度。
（1）正常：SI 0.4～0.6。
（2）应考虑存在休克：0.8＜SI≤1.0。
（3）存在休克：1.0＜SI≤1.5。
（4）应紧急处理：SI＞1.5～2.0。
气道和呼吸是机体与外界进行气体交换（供氧和排除机体新陈代谢的产物 CO2）的通道和 动力，一旦严重气道受阻或呼吸停止，生命在很短时间内即可终止。在诸多的急救技术中，气 道管理最为关键；急救中通过任何方法、任何手段确保气道通畅，保证呼吸的有效性，以维持 有效的气体交换是急救最为重要的手段。
1. 气道阻塞 严重的气道阻塞是可以在很短时间内置人于死地的，需要紧急处理。
1）病史：①儿童由家长讲述；②成人自述或由家人讲述。
2）症状：①呼吸困难，即呼吸费力、急促，“三凹征”、鼻翼扇动、发绀；②咳嗽无声、不第一章 抢救的基本原则及解析 5 能言语，极度烦躁、恐惧；③严重者呼吸停止或有胸廓运动却无气流出入，发绀。
3）病因：①儿童，气管异物常见；②成人，过敏性喉头水肿、会厌炎、喉痉挛、支气管痉 挛、严重的哮喘发作、误吸或颈部严重创伤等。
2. 呼吸 正常呼吸频率 9～24 次/分；异常的呼吸频率：①呼吸增快，RR 24～28 次/分；②呼吸急促，RR 28～32 次/分；③呼吸窘迫，RR≥32 次/分；④呼吸抑制，RR＜9 次/分；⑤严 重呼吸抑制，RR＜7 次/分。
3. 缺氧程度
（1）低氧血症：SpO2＜90%，PaO2＜60mmHg。
（2）明显缺氧：SpO2＜80%，PaO2＜50mmHg。
（3）严重缺氧：SpO2＜75%，PaO2＜40mmHg。
（4）生命极限：SpO2＜60%，PaO2＜36mmHg。
（5）死亡线：SpO2＜36%，PaO2＜20mmHg。
四肢活动度是机体有无意识、心搏和呼吸的外部表现，同时也是判断中枢神经系统是否受 损的重要指标。
1. 正常 按指令可自如、正确活动。
2. 心搏骤停 四肢不能活动、无反应、无心搏。
3. 截瘫（胸腰段脊髓损伤） 双下肢不能活动、大小便失禁。
4. 高位截瘫（颈椎损伤，C4 或 C4 以上） 双上肢、双下肢均不能活动、呼吸困难、大小 便失禁。
5. 脑卒中（颅内疾病） 一侧上下肢不能活动、嘴角偏斜或伸舌偏向。
6. 骨折 单独一侧肢体不能活动且疼痛、肿胀出血，皮肤破损及假关节。
紧急处理包括六通道、三制止。
凡是需要抢救的危重症患者，第一时间的紧急处理中必须立即建立如下通道，尤其是前两 条通道。
1. 呼吸通道 是生命第一通道，应该尽快开放气道、纠正缺氧。下述情况应该尽快、尽早 置入喉罩或气管内插管并行机械通气：①有意识障碍尤其是昏迷者；②呼吸困难，且 SpO2≤75% 的患者；③颅脑、颌面、颈胸腹部严重创伤的患者。
2. 静脉通道 危重患者均应第一时间开放静脉通道。输液、给药、采血、配血，首选肘静 脉（粗套管针）；心搏骤停时，可选择锁骨下静脉穿刺（锁骨下静脉不易塌陷）。
3. 动脉通道 危重患者在动脉尚可触及时，应尽早建立动脉通道以方便直接测压及监测血 气分析、电解质和凝血功能等，可选择桡动脉、足背动脉、股动脉穿刺置管。
4. 尿管 通过观察尿量、尿比重以反映脏器灌注状态及肾功能状态，是监测循环功能直观 而简便的方法，还可以通过观察尿液颜色来排除泌尿系统损伤和溶血状态。
5. 胃管 其作用：①排空胃内容物，预防反流、误吸；②用于补充营养和给药；③确诊是 否存在上消化道出血。
6. 救命的引流管 如心包引流管可以解决心脏压塞，胸腔闭式引流管可以解除张力性气 胸；脑室钻孔引流管可以解除脑疝危象。当心脏压塞、张力性气胸、脑疝危象危及生命时，上 述三种引流措施可暂时挽救生命。
1. 止血 体表可见的大出血必须尽快止血，如常见的有四肢粉碎性开放性骨折；一条长 10cm 左右的头皮全层损伤伤口的出血足以引起休克；颈部大血管损伤不仅可引起休克，而且若 引起颈部血肿则可压迫气道、危及生命。应用止血带、止血钳、包扎、压迫和填塞等方法可以 止血。
2. 制动 是指在受到外伤或者接受手术后，为了恢复需要，使人体全身或者局部保持固定 姿势，为临床的一种保护性措施。例如，脊椎损伤患者，尤其是颈椎损伤，不适宜的体位或剧 烈搬动，不仅可造成二次损伤，严重时甚至可致死；四肢骨折也需固定防止二次损伤。
3. 镇痛 危重患者若伴有剧烈疼痛，可引起机体不良应激反应，可出现焦虑、躁动甚至休 克，应根据患者情况适当给予镇痛；对于昏迷患者如存在严重的膀胱积尿则可引起明显的躁动， 应注意观察并及时解除。
1. 患者突然出现神志消失（呼之不应），血压下降和（或）HR＜30 次/分和（或）SpO2＜ 75%，则应考虑立即施行心肺复苏。
2. 血压＜70/50mmHg、MAP＜55mmHg 时，静脉注射肾上腺素 0.5～1.0mg。
3. 严重缺氧 SpO2≤75%，应考虑置入喉罩或气管插管，并行机械通气。
4. 呼气末二氧化碳分压（PETCO2）突然降低甚至消失，应立即查明原因，警惕发生肺栓塞。
5. 术中意外大出血或手术部位出血不止，血压下降（血压＜70/50mmHg），HR＞160 次/分， 在止血、快速补液输血和强心升压药物应用的同时应补充凝血因子，预防心搏骤停。
6. 需要紧急处理的 ECG
（1）HR＜30 次/分：心脏按压，静脉注射肾上腺素 0.5～1.0mg。
（2）室上性心动过速，HR 160～200 次/分（规律）：静脉注射艾司洛尔 0.5～1.0mg/kg，或 美托洛尔 3～5mg。
（3）三度房室传导阻滞：静脉注射阿托品 1mg；必要时静脉注射异丙肾上腺素 2～10μg， 继之以 0.05～0.20μg/（kg·min）的速率静脉泵注。
（4）室性心动过速、心室颤动：心脏按压，静脉注射肾上腺素 1mg，必要时电除颤。
（5）心电分离：心脏按压，同时静脉注射肾上腺素 1mg。
1. 维持心血管功能四要素
（1）心肌收缩力（动力）：强心药。
（2）血容量（心血管的物质基础），即前负荷：补充容量。
（3）血管张力（外周阻力），即后负荷：应用升压药或降压药。
（4）血流通道：解除阻塞。
2. 血压
（1）理想血压：120/80mmHg。
（2）正常血压：（90～130）/（60～85）mmHg。
（3）正常高值：SBP 130～139mmHg，DBP 85～89mmHg。
（4）SBP：主要反映心肌收缩力、血容量和大血管的弹性，保证大脑、肾、肝等重要脏器 的供血供氧，不宜低于 90mmHg。
（5）DBP：主要反映外周血管阻力，同时保证心脏自身的供血供氧，不宜低于 60mmHg，老年 患者宜 DBP≥70mmHg。
（6）脉压：主要反映每搏量的变化，与血容量相关，正常值 30～40mmHg。
（7）MAP：MAP=（SBP 2×DBP）/3 或 MAP=DBP 1/3 脉压，正常值 80～100mmHg，不宜 MAP＜70mmHg 或 MAP＞120mmHg。
3. 心率和心律
（1）心率：①正常值 60～100 次/分；②HR＜45 次/分或 HR＞160 次/分时，可影响心排血 量；③力争维持在 55～110 次/分。
（2）心律：维持窦性心律对维持心血管稳定极为重要，异常心律处理方法同前述。
4. 尿量 是反映脏器灌注状态的直观指标，应不小于 0.5ml/（kg·h），重视尿比重和颜色。
呼吸功能包括通气功能和换气功能两个基本部分，主要包括如下几个方面。
1. 呼吸频率 应维持正常呼吸频率 9～24 次/分；RR＞32 次/分为呼吸窘迫；RR＜7 次/分 为呼吸严重抑制；RR＜7 次/分或 RR＞32 次/分时应考虑气管插管、机械通气。
2. SpO2 正常情况下，吸空气 SpO2≥95%。
（1）低氧血症：SpO2＜90%，PaO2＜60mmHg。
（2）明显缺氧：SpO2＜80%，PaO2＜50mmHg。
（3）严重缺氧：SpO2＜75%，PaO2＜40mmHg。
（4）生命极限：SpO2＜60%，PaO2＜36mmHg。
（5）死亡线：SpO2＜36%，PaO2＜20mmHg。
3. 氧合指数（oxygenation index，OI） 是反映肺弥散功能的重要指标之一，OI=PaO2/FiO2， 正常值 OI=（80～100）/0.21=381～476mmHg。OI＜300mmHg 时提示轻度急性呼吸窘迫综合征 （ARDS），可先试行氧疗；OI＜200mmHg 时提示中-重度 ARDS，考虑机械通气治疗。
正常值：口温 37℃（36.2～37℃），腋温 36.7℃（36～36.7℃），肛温 37.5℃（36.5～37.7℃）， 是维持正常新陈代谢的需要。体温小于 35℃或大于 40℃为重症，力争维持体温 36～38℃。
疼痛是疾病的信号，是生命体征之一。
1. 部位 头颈胸肩、心前区、四肢关节、脊椎等。
2. 性质 刺痛、钝痛、锐痛等。
3. 程度 轻微、明显、剧烈等。
危重患者病情复杂多变，必须加强监测，及时严密的监测才能为病情的变化和判断提供依 据、调整抢救措施，确定最佳治疗方案。
（一）常规监测 常规监测包括血压、心率、呼吸、SpO2、ECG、PETCO2、温度、尿量、出入量、血型、血常 规、血气、电解质、血糖、MAP、CVP、凝血功能、心肌损伤标志物、肝肾功能检测。
（二）特殊监测 特殊监测包括脑电图、脑电双频谱指数、经食管超声心动图检查、血栓弹力图等。
（三）强调
1. 即时监测 如血气、血糖、凝血功能、血钾水平等随病情变化应及时监测。
2. 连续、动态监测 如 ECG、CVP、MAP、SpO2等。
对于危重患者的抢救，时间就是生命，快诊断、快抢救，必须有绿色通道，从患者到急诊 室、门诊、病房、手术室须一路畅通，而且在人员和设备上也应该优先，因此需有一套合理制 度保证第一时间得到最及时的治疗。
（1）病情允许时，选择最有效、快捷的辅助检查以帮助初诊，如 B 超、CT 检查等。
（2）凡危及生命的大出血或严重创伤，应直接送手术室紧急抢救。
（3）对于心脏创伤，应避免搬动，组织相关科室就地抢救。
（4）对于子宫破裂，于紧急情况下在产房组织就地抢救。
（5）对于心肌梗死、脑卒中，直接送专科进行抢救。
（6）对于诊断不明而病情危重者，送重症监护病房（ICU）进行生命支持，待病情有所改 善或诊断明确，送专科进一步救治。
对急危重症患者的抢救是临床医疗中复杂多变、涉及知识面广、技术含量高的医疗实践， 需要多学科共同参与发挥团队协作精神，包括内科、外科、麻醉科、妇产科、医技科室等学科， 医生、护士、后勤保障人员及行政人员的通力合作，才能达到最佳的治疗效果，以提高患者的 生存率和生存质量。
抢救中虽然极为忙碌和紧张，但仍需认真记录并完善各种医疗文书，真实反映抢救治疗的 全过程，这不仅是日常工作规范的要求，而且对总结经验教训，提高对急危重症抢救的临床研 究工作积累了第一手资料，其还是重要的档案和法律文件。
