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非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）因为其高发病率，并且增加患肝硬化、肝癌以及实体瘤的风险，逐渐成为一个威胁人群健康的重要公共卫生问题。NAFLD的病理谱广泛，从单纯性脂肪肝到脂肪性肝炎，以及不同程度的纤维化和肝硬化，而后者最终可发展为肝癌。代谢综合征（MetS）是以肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病以及胰岛素抵抗为主要临床表现的一组症候群。研究表明，NAFLD与MetS的几个特征有着密切的关系，NAFLD可能是MetS的肝脏表现，NAFLD患者的MetS患病率较高，而高脂血症和高血糖症与NAFLD呈显着正相关，所以二者常合并出现。但是临床上并没有针对二者的特异性药物，并且降糖药、降压药、降血脂药都有一定的局限性，中医药在整体观念的基础上，结合辨证论治可以通过多成分、多靶点发挥药效，并且不良反应小，所以在治疗NAFLD合并MetS具有一定的优势。 王文健教授对NAFLD、MetS等疾病诊治经验丰富，笔者有幸跟随先生侍诊，受益匪浅，现将其治疗NAFLD合并MetS的经验总结如下。 1 病因病机 由于NAFLD合并MetS在古代文献中无与之对应的病名，临床上NAFLD合并MetS的患者大多起病比较缓慢、早期症状不明显，故而为诊治带来一定的难度。王文健教授根据早期患者的临床表现和相应体征，以中医学“聚证”之病因理论指导临诊，认为此阶段患者为脾气虚弱而化生乏力，运化失常，使精微不得化生和正常布输，导致气化障碍， 使邪热、湿浊和瘀血乘虚留驻，集聚为患，久之便形成本病。 现代医学认为NAFLD合并MetS主要是由于体内的物质和能量代谢失常，而中医学认为是由于气化障碍。王文健教授认为此类病症是由于先天禀赋不足，脾胃虚弱或后天饮食不节，恣食肥甘厚腻，导致脾失健运，气化不足，散精失司，故食物吸收后不能正常转化为精微物质，而化为湿浊痰饮；脾胃升降失司，中焦气机阻滞，情志不畅，肝气郁结导致肝失疏泄，气机郁滞，气不帅血，而生瘀血；NAFLD合并MetS患者多为肥胖，肥者令人内热，热郁而化火，火热之邪则会耗气伤津。最终湿浊、瘀血、邪热等邪毒乘虚而入，导致机体糖脂代谢紊乱，发展成NAFLD以及MetS。 2 治法方药 王文健教授认为聚证属虚实夹杂之证，治之以攻补兼施同行，并且须根据不同阶段虚、实具体情况分别辨证施治。通过临床试验不断研究探索，创立了以散法为特点的益气化聚方作为治疗NAFLD以及MetS等疾病的基本方，在临床上取得了良好的疗效。该方是由黄芪、黄连、蒲黄、茵陈、泽泻等组成，方中黄芪甘温，能推动中焦枢机、促进气化，以利游溢、布散精气，同时有提高机体免疫力，降血脂、降血糖、减少糖尿病并发症的作用，故为君药；蒲黄味甘性微寒，血分药而兼行气分，可散积聚、化瘀血，近现代临床研究显示蒲黄还可治疗冠心病、动脉粥样硬化、糖尿病及高脂血症，为臣药；黄连苦寒， 清热、泻火、燥湿， 去湿热之邪，具有降血压、降血糖、调血脂作用；泽泻甘寒， 利水、渗湿、泄热，具有降血压、抗动脉粥样硬化、降血糖、免疫调节作用，同时助黄连清热， 热随湿去， 邪去则气化复元， 两味共为佐药；茵陈苦辛凉，能平肝泻火，清湿热， 具有保肝、抗氧化、抑制肥胖、降糖、降血脂的作用，为使药。诸药合用，攻补兼施，共奏益气健脾，祛湿化浊的功效。 3 验案举例 病例简介 吴某，男，50岁，2017年4月13日以“头晕、乏力、右侧胁部隐痛1周”就诊。患者素有高血压病5年、糖尿病7年。2年前体检发现脂肪肝，未进行治疗。平时喜进食油腻食物，运动少，无饮酒史。近1周来因头晕乏力、右侧胁部隐痛就诊。刻诊：右胁部隐痛，头晕，易疲劳，形体肥胖，面色晦暗，胃纳可，睡眠差，夜梦多，大便溏，小便正常，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。巩膜无黄染，无肝掌蜘蛛痣。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，血压150/92 mmHg，BMI：26.37 kg/m2。实验室生化检查：谷丙转氨酶（ALT）：128 U/L，谷草转氨酶（AST）：102 U/L，γ－谷氨酰转氨酶（γ-GT）：54.26 U/L，总胆固醇（TC）：5.72 mmol/L，甘油三酯（TG）：2.84 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）： 1.24 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：3.12 mmol/L。空腹血糖：8.7 mmol/L。肝脏B超示重度脂肪肝。西医诊断：NAFLD合并MetS。中医诊断：聚证。 治疗经过 中医辨证属脾虚不运、湿浊内停证。治以益气健脾，祛湿化浊。处方：益气化聚方加减。黄芪30 g 蒲黄15 g 泽泻15 g 黄连6 g 茵陈15 g炒白术12 g 茯苓12 g 桑叶10 g 山楂9 g 荷叶9 g 夜交藤15 g 合欢皮9 g 灵磁石15 g。14剂，水煎服，每日1剂，早、晚各1次。并嘱咐患者在服药期间应清淡饮食，少食油腻辛辣食物，配合适当运动。2017年4月27日二诊：患者诉右胁部隐痛、疲劳减轻，偶有头晕，口干，胃纳可，睡眠好转，夜梦减少，大便溏，小便正常，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。血压：140/91 mmHg，空腹血糖：8.1 mmol/L，守上方加天花粉15 g，续进21剂。2017年5月18日三诊：患者诉右胁部隐痛消失，疲劳明显改善，头晕减轻，纳寐可，二便调，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。复查肝功能： ALT：78 U/L，AST：59 U/L，γ-GT：49.14 U/L；TC： 5.07 mmol/L，TG：1.79 mmol/L，HDL-C：1.37 mmol/L，LDL-C：2.96 mmol/L。血压：136/85 mmHg，空腹血糖：7.4 mmol/L。继续原方随症加减治疗，3月后肝功能、血脂恢复正常，血压稳定在 135/85 mmHg左右，空腹血糖稳定在7.5 mmol/L左右，BMI：23.67 kg/m2，肝脏B超示中度脂肪肝。 讨 论 该患者是由于长期的饮食不节，嗜食肥甘厚腻，损伤脾胃，导致脾虚不运，气化障碍，水谷精微不能转输，痰湿聚集于肝脏。脾虚不能运化水谷精微，化生气血布散于周身，脏腑、经络等组织得不到充分的营养，故出现疲劳、头晕；脾虚不能运化水液，必然导致水液在体内停滞，聚湿、生痰附着于肝脏，故舌苔白腻，脉弦滑。故治疗采用益气化聚方，以达益气健脾，祛湿化浊的作用，使脾运健旺，气化正常，促进机体内糖脂的正常代谢。针对NAFLD与MetS的合并征，除了提倡科学的生活方式、控制饮食以及加强运动以外，现代医学缺乏有效的干预方式，而益气化聚方有着良好的临床疗效，能够起到保肝降酶、降血脂、降血压、降血糖的作用，值得在临床上进一步推广。 |
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