 引 言 由于二孩政策的开放，母婴保健在我国的热度居高不下，不孕、流产、新生儿出生缺陷等孕产相关疾病备受重视。这类疾病与内分泌息息相关，甲状腺疾病对孕妇、胎儿有何影响？如何做好孕前甲功筛查？妊娠期甲状腺疾病在治疗上有什么特殊之处呢？ 2019 年 4 月 13 日～14 日，第十二届默克中国论坛在重庆召开。国内外多名甲状腺、孕产领域学术带头人汇集一堂，带来了关于妊娠期甲状腺疾病精彩纷呈的深度解析。 产科解读：妊娠期和产后甲状腺疾病 诊治任重道远 母体医学一直是产科关注的重点，而甲状腺疾病是育龄妇女的常见病之一，妊娠期甲状腺疾病易导致母体出现妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、流产等并发症的几率升高。中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会联合编撰了 2018 版中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》，该指南在 2012 年指南的基础上作了修订和更新，修订了妊娠期甲减 TSH 诊断切点值等内容，新增「不孕与辅助生殖和甲状腺疾病」章节。 临床越来越多见的高龄孕产妇，给妇产科工作带来了严峻的挑战。国际和平妇幼保健院范建霞教授对相关指南进行了解读，并表示无论孕前、孕期还是产后，甲状腺功能与女性生育力和子代健康密切相关。  图 1 范建霞 教授 新指南支持在妊娠前和妊娠早期开展甲状腺疾病筛查，筛查指标选择血清促甲状腺激素（TSH）、血清游离甲状腺素（FT4）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）。筛查时机选择在妊娠 8 周以前，最好是在妊娠前。临床甲功异常的妇女备孕时，尽量提前调整甲功，提前停药。甲功已有异常的孕妇，应根据自身情况使用药物，以控制临床症状，保证胎儿安全。妊娠期临床、亚临床甲减可能与妇女不孕相关，对妊娠结局、后代智力发育等有负面影响。妊娠期出现甲亢时，需辨别临床甲亢和一过性甲亢。甲状腺自身抗体阳性也增加流产和早产的风险，应进行干预治疗。 妊娠期铁、碘等营养状况与胎儿发育、母体甲状腺激素水平等相关。建议备孕、妊娠和哺乳期妇女适当吃含铁的食物，同时指南也建议每天要保证摄入至少 250 µg 的碘。 普遍筛查，减少漏诊、误诊率 甲功状态是妊娠面对的极大挑战，对于母婴健康尤为重要，尤其是在孕早期。部分学会建议妇女在妊娠前或妊娠早期进行甲功普遍筛查，以免出现过高的漏诊率。妊娠前欠佳的甲功，在妊娠期可能发展为大问题。妊娠期激素水平的变化，也可能导致甲状腺疾病的误判。 印度金奈阿波罗医院 Dr. Jayashree Gopal 基于 2017 ATA 指南等指出，妊娠改变了血液中甲状腺激素水平，导致有可能此时水平并不能反映真正的甲功状态。TSH 受到 BMI、年龄等多种因素的影响，妊娠期需使用特异性参考范围。如条件允许，应通过对局部具有代表性人群的评估建立基于人群的孕期特异性血清 TSH 参考范围。  图2 Dr. Jayashree Gopal 妊娠期无论是临床甲减还是亚临床甲减，对母亲及胎儿均有影响，即使 TSH 仅轻度增高，也可能导致不良妊娠结局风险增加，尤其是伴有 TPOAb 阳性时，并发症风险增高。诊断后推荐立即治疗。在未干预治疗的情况下，要积极随访。 妊娠剧吐导致的一过性甲亢，诊断时应与 Graves 病鉴别。妊娠期孤立性低 T4 血症，推荐以 TT4 检测代替 FT4，且目前不需治疗。 荟萃分析显示，甲状腺自身抗体阳性增加了不明原因的生殖能力减退、流产、习惯性流产、早产及产后甲状腺疾病的发病风险。《新英格兰医学杂志》的一篇文章表示，使用 L-T4 并未增加甲功正常、TPOAb 阳性妇女的婴儿存活率。考虑到 L-T4 的极低风险，对于有不良孕产史、甲功正常 TPOAb 阳性的妇女，临床可考虑起始使用 L-T4 25～50 µg 剂量治疗。 热点讨论：妊娠期甲状腺疾病的处理 通过《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》的解读与分析，如何参考指南，实际指导临床？中国医科大学附属第一医院单忠艳教授通过多个病例与四川大学华西第二医院刘兴会教授、西安交通大学医学院第一附属医院施秉银教授、国际和平妇幼保健院范建霞教授及江苏省中西医结合医院刘超教授进行了精彩的病例讨论。  图 3 讨论专家 左→右依次为： 单忠艳教授、刘兴会教授、施秉银教授、 范建霞教授、刘超教授 低 T4 血症缘何越补越低？ 讨论的第一个问题来自于某位妊娠过程的女性，其在亚临床甲减的治疗中，使用 LT-4 越加量而 FT4 越低。 针对此病例的诊治过程，单忠艳教授指出，对于孕前无甲功异常、L-T4 治疗加量导致 FT4 降低的低甲状腺素血症患者，应考虑碘过量、严重碘缺乏、铁缺乏和缺铁性贫血可能。施秉银教授指出，L-T4 的使用导致身体的适应性变化，刺激肝脏产生了更多的甲状腺素结合球蛋白，与更多激素结合，导致摄入的 L-T4 越多，FT4 越低。  图 4 单忠艳 教授 而在 TSH 恢复正常及产后，刘超教授与施秉银教授都发表了相似的看法，他们认为在后续的治疗中，为防止患者产后突然停用 LT-4 导致 TSH 和 FT4 水平震荡的情况，应逐渐减少 L-T4 剂量，不应减得太快。   图 5 刘超 教授（左）施秉银 教授（右） 针对妊娠期铁剂的补充，刘兴会教授从产科的角度进行了评价，她认为妊娠期补充铁剂应当注意血色素的增高程度。过度补充铁剂可能会导致高血压疾病的发生，血色素达到正常的水平后不建议再补充太多。而在产后可以继续补充铁剂，以减少幼儿贫血的发生。范建霞教授也进行了补充，她指出，相关文献的报道可以看到，过度补充铁剂也会对胎盘或后代的发育产生影响。   图 6 刘兴会 教授（左）范建霞 教授（右） 妊娠甲亢：临床评估是否停药 妊娠甲亢患者该选择 ATD 治疗、手术还是 131I 治疗？经另一病例讨论后，单忠艳教授指出，青年人对 GD 治疗后随访发现，任意一种治疗方案的患者的长期生存质量相同。但注意对于 TRAb 很高的患者，131I 治疗会使它更高，故不应选择。 单忠艳教授根据国内指南强调，应告知甲亢患者一旦怀孕立刻就诊。有些患者在确认怀孕后，可以根据病史、治疗疗程、TRAb 水平和其他临床因素考虑是否停药。妊娠期甲亢首选监测血清 FT4，如果 FT4 正常或接近正常，可以继续停药。若停药后甲亢症状加重，FT4 或 TT4、T3 升高明显需要应用 ATD 治疗。 妊娠期妇女 TRAb 升高可能发生胎儿甲亢、新生儿甲亢、胎儿甲减、新生儿甲减、胎儿中枢性甲减等并发症。对于既往应用过放射性碘治疗、或手术治疗、或正在应用 ATD 治疗的 GD 患者，在妊娠各期应根据具体情况检测 TRAb 水平、检查胎儿生长发育情况等。  图 7 会议现场 小结 妊娠期合并甲状腺疾病的风险较高，需重视孕前和妊娠早期的甲状腺疾病筛查，减少漏诊率。根据新版《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》，谨慎分析妊娠期甲状腺功能，建立地区特异性参考范围，进行临床诊断和治疗，改善母婴结局。 来源：甲状腺书院 |
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