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本文介绍了程志清教授临床治疗心脑血管系统疑难杂病的经验。程志清教授是全国老中医药专家经验继承工作指导老师，浙江省名中医，浙江省金华市第2批名老中医专家学术经验继承工作指导老师，从事医疗、教学、临床研究工作40余年，临床经验丰富。本文对其运用心胃同治法诊治冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病，中医称“胸痹”）的学术经验进行了总结。 冠心病指供给心脏营养物质的冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗死的一种心脏病[1]，属中医“胸痹”“心痛”范畴。临床上大部分冠心病患者有胸痛、胸闷、心悸，甚至心痛彻背等临床表现，兼有胃脘部疼痛、痞胀、反酸、嘈杂、嗳气等消化系统症状。辅助检查：心电图检查提示心肌缺血、心律失常等，冠状动脉造影或冠状动脉CT检查提示冠状动脉狭窄，胃镜检查提示各型胃炎、胃溃疡或十二指肠溃疡、胃酸或胆汁反流，或幽门螺旋杆菌检查阳性。多数患者往往有冠状动脉支架植入术后病史，有慢性胃炎、胃溃疡病史，往往一病的病情加重而导致另一病诱发或加重，临床以中老年人多见。 心和胃生理解剖位置相近，心居于横膈之上，为君主之官，胃居于横膈之下，为水谷之海，气血生化之源，二者仅一膜之隔，常相互影响。足太阴之脉，名曰虚里，为心尖搏动之处，在功能上，心火可生胃土，心火不及或心火亢盛皆可导致胃病。脾胃为气血生化之源，保证心血充盈，心主一身之血，心血供养于脾以维持其正常的运化功能，二者相互协调，保证血液生化和运行。心胃同治法最早记载于《黄帝内经》，《灵枢·厥病》云：“厥心痛，腹胀，胸满，心尤痛甚，胃心痛也，取之大都，大白。”《金匮要略》云：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，枳橘姜汤亦主之。”[2]包含了张仲景心胃同治法的运用法则。临床上发现饱餐、饮酒、消化不良、胃扩张、急性胃肠炎等可诱发或加重心绞痛，导致心律失常及心电图异常改变，还可引起急性心功能不全、心源性猝死[3]。心功能不全也会引起消化道瘀血，出现胃脘痛、腹胀、纳差、恶心、腹痛等症状。冠心病长期服用降血脂、抗血小板聚集等药物也会引起消化道不适症状。 金·李东垣《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜、怒、忧、思、恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。”[4]清·沈金鳌《杂病源流犀烛·心病流源》曰：“夫心主诸阳，又主阴血，故因邪而阳气郁者痛，阳虚而邪胜者亦痛，因邪而阴血凝注者痛，阴虚而胜者亦痛。其痛分九种：曰食，必饱闷，噫败卵气，由食生冷，或食物过多也。”[5]患者过食肥甘，或饮食生冷，或饥饱无度，或嗜酒成癖，损伤脾胃，运化失司，气血生化乏源，心之脉络失养；水湿不运，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，清阳不展，气机不畅，心之脉络闭阻，遂致心痛；痰浊留恋日久，可致痰热互结，痰瘀交阻，蕴而化毒，毒损心络，使病情缠绵难愈；或情志失调，气机失和，伤及脏腑，造成脏腑功能紊乱，而气机失和日久，又易产生瘀血、痰浊停阻心之脉络，致心之脉络不畅，发为心痛。而临床胃病病机亦多与饮食失调、情志所伤、瘀血停滞、脾胃湿热等有关。程志清教授认为饮食失节、情志失调和劳逸失度是胸痹发病的主要因素，肝胃不和、脾胃湿热、痰瘀互结是心胃同病的主要病机，而痰瘀互结病机贯穿整个病程始终。临床常见症状：胸痛、胸闷、心悸，甚至心痛彻背，苔薄或薄腻或黄腻，脉弦或弦细或弦滑；兼有胃脘疼痛，痞满不适，恶心呕吐，反酸，嗳气，呃逆，嘈杂，舌淡或红或淡红或暗红。 疏肝和胃、清利湿热、涤痰化瘀是心胃同治的基本治则。基于胃与心相互为用，程志清教授创立了以四逆散、半夏泻心汤、瓜蒌薤白半夏汤、丹参饮为基本方加减治疗本病，药物有柴胡、赤芍、枳壳、郁金、黄连、黄芩、生姜、大枣、法半夏、瓜蒌皮、薤白、丹参、降香、红景天、砂仁。柴胡、赤芍、枳壳、郁金疏肝理脾，透解郁热；黄连、黄芩、生姜、大枣、法半夏辛开苦降，消痞散结；瓜蒌皮、薤白、半夏通阳散结，行气解郁，祛痰宽胸；丹参、降香、红景天、砂仁理气化瘀。临床加减：如气虚血瘀明显去降香，加黄芪、当归、川芎、地龙、桃仁、红花、灯盏花、毛冬青等加强补气活血；脾胃湿热明显加蒲公英、苍术、厚朴、陈皮、藿香、佩兰、茯苓、薏苡仁、通草、蚕沙、滑石、竹叶等加强清热利湿；脾虚加山药、白术、薏苡仁、茯苓、芡实等补脾健脾；肝郁气滞明显加郁金、香附、佛手、生麦芽、紫苏梗、陈皮、青皮、青橘叶、八月札、绿萼梅等疏肝理气；气阴两虚明显加黄芪、太子参、麦冬、五味子、玉竹、生地黄等益气养阴；伴胃痛或胸痛明显加延胡索、蒲黄、五灵脂等活血止痛；伴高脂血症加枸杞子、决明子、生山楂、荷叶、三七花、泽泻、绞股蓝等降脂；伴高血压加天麻、钩藤、杜仲、桑寄生、牛膝、车前子、夏枯草、罗布麻等降压。以上是程志清教授在临床上辨证加减的用药特色，但临床上症状多变，还需在基本方基础上随症加减。 患者，女，65岁，2018年3月23日初诊。 主诉：胸痛半年。患者于2017年9月初开始出现胸部疼痛，伴胸闷，于浙江大学医学院附属第二医院就诊。查冠状动脉CT示：①左前降支中段50%狭窄；②左回旋支近段可见软斑块，管腔狭窄。胃镜检查示：慢性浅表性胃炎，反流性食管炎。予以口服辛伐他汀片、曲美他嗪片、麝香保心丸、硫酸氢氯吡格雷片、琥珀酸美托洛尔片等药物后效果不明显。 现症见：胸部隐痛，胸闷，头痛，走上坡气急，易劳累，胃脘部胀痛，口苦，夜间口干，反酸，嗳气，咽燥，咽部灼热感，夜半尤甚，舌红苔黄微腻，脉细涩。西医诊断：①冠心病；②慢性胃炎；③反流性食管炎。 中医诊断：胸痹，辨证为痰瘀痹阻。治以疏肝和胃、清利湿热、涤痰化瘀、宽胸舒痹，予心胃同治法。 处方：黄连片3g，柴胡10g，蒲公英25g，生姜5g，瓜蒌皮、赤芍、枳壳、红景天各12g，延胡索、大枣、丹参、黄芩、绞股蓝各15g，薤白、法半夏、木香、厚朴、降香各9g。 该患者脾不虚，故半夏泻心汤去党参，丹参饮中檀香、砂仁价格偏高常用降香、木香代替而效不减，红景天、丹参、延胡索活血而不伤正，蒲公英清热。 服用7剂后，患者胸部隐痛缓解，胃脘部胀痛减轻，口苦、反酸、嗳气均有明显好转，尚有口腔灼热感，舌尖糜烂，脉细弦，考虑伴阴虚有热，上方去木香、生姜、厚朴，加太子参15g，珠儿参9g，淡竹叶15g，佛手9g，以养阴清热，再服7剂。 此后按心胃同治法原则加减本方调治至今，随访患者目前病情稳定。 综上所述，程志清教授认为心胃同治法治疗胸痹运用的关键是伴有胃部症状，而病机为肝胃不和、脾胃湿热、痰瘀互结，基本治则为疏肝和胃、清利湿热、涤痰化瘀，并灵活加减，运用此法组方用药精炼，协同增效，验之临床，疗效显著。 参考文献 [1]王学东,王松涛,孙士伟,等.安徽省冠心病分级诊疗指南[J].安徽医学,2016(5):1-18. [2]张仲景.金匮要略[M].何任,何若萍,整理.北京:人民卫生出版社,2005:31-32. [3]鲁燕侠,蔺兴遥,崔佳,等.心胃同病与心胃同治探究[J].中医药学报,2003,31(1):8-10. [4]李东垣.李东垣医学全书[M].张年顺,吴少祯,张海凌,等,整理.北京:中国中医药出版社,2006:33. [5]沈金鳌.杂病源流犀烛[M].田思盛,整理.北京:人民卫生出版社,2006:153. 原文标题为《程志清运用心胃同治法治疗胸痹经验总结》 |
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