皮肤和软组织错构瘤（三）

石榴花开87r3s3 2019-06-20

展开全文

编译：宋辰剛魏建华

校对：魏建华

审核：张仁亚

前言

错构瘤“hamartoma”一词来源于希腊语“hamartanein”，意为“出错”或“缺点”，后缀“-oma”表示肿瘤样生长。错构瘤通常为先天性，也可为后天性，传统上认为错构瘤为良性病变，由异常生长的成熟组织构成，但通常表现为结构紊乱^[1]。错构瘤通常认为是发育错误，可以发生在身体任何部位。通常认为胚胎性发育剩件或残留组织形成的离散肿块是错构瘤性的。由于真正肿瘤的发展过程在临床和组织学表现上与错构瘤有相似之处，为了避免过度治疗，错构瘤的正确诊断非常重要。

错构瘤与迷离瘤(异位组织或异位移植)相似，但是有区别。两者都是成熟组织的良性增生，错构瘤是类似于来源(或原所在部位)组织的畸形，而后者是通常在该解剖部位未发现的组织畸形。所以，可以认为迷离瘤是错构瘤的亚型。

错构瘤通常无症状和偶然发现。除了错构瘤伴随身体部位的正常生长或是在激素作用下，错构瘤通常生长缓慢。但是，可能由于错构瘤所致的阻塞、压迫周围组织、梗塞、骨折、误诊、或更为少见的肿瘤性转化等原因致错构瘤的发病率增加。错构瘤依其所在部位可能会影响美观。

第一部分

皮肤和软组织错构瘤（一）

第二部分

皮肤和软组织错构瘤（二）

以下第三部分

结缔组织痣

结缔组织痣(CTN)包括多种起源于结缔组织和细胞外基质成份(例如，胶原、成纤维细胞、弹性纤维和蛋白多糖)的真皮错构瘤^[153]。CTN可为单发性、家族性、后天性或与系统综合症相关。通常根据病变的主要成份进行分型(例如，胶原瘤，弹力瘤elastoma等)^[154]。

胶原瘤可为散发病例或与家族性遗传疾病(家族性皮肤胶原瘤、结节硬化症[鲨鱼皮斑样胶原瘤]、1型多发性内分泌瘤病、Buschke-Ollendorff综合症[BOS]和Proteus综合症)相关^[153]。通常见于儿童，发于躯干呈肤色或色素减退样丘疹或斑块^[155]。胶原瘤组织学表现为真皮网织层内胶原纤维束增多并增厚，纤维母细胞减少^[156]。特殊染色可见弹性纤维减少^[157]。胶原瘤的胶原纤维束增多增厚的改变通常较为微妙，易与正常躯干部位的较厚真皮层不易区分，特别是无相应临床病史提示的病例。

Elastomas（弹力瘤）可为先天性或后天性，单发或散在多发病变，通常与BOS(以弹性蛋白瘤和全身脆弱性骨增生症为特征)相关^[158-160]。Elastomas的组织学特征较不明显，H&E染色切片可能不易辩认。弹性蛋白特殊染色可辨认真皮网织层内增多的不规则散在分布弹性蛋白组织^[153]。

以蛋白多糖为主要成份的CTN可为单发病例或与系统综合症相关。Hunter综合症(黏多糖病II型)表现为躯干和四肢皮肤普遍增厚，多个苍白色丘疹(卵石样皮肤)^{[ 161-163]}。病变组织学表现为黏蛋白(黏多糖)沉积于胶原束之间^[163]。后天性蛋白多糖型CTN(黏液水肿性苔藓，局部皮肤黏蛋白增多症)有上述类似组织学表现^[153]。

大部分纤维母细胞性结缔组织痣(FCTN)表达CD34，易与隆突性皮肤纤维肉瘤及其他CD34阳性的肿瘤相混淆，需要特别注意。 Feraudy 和Fletcher2012年报道称，FCTN是以成肌纤维母细胞(或成纤维细胞)为主要成份的错构瘤^[164,165]。临床表现为病变见于儿童早期或青春期，位于躯干或头部及颈部生长缓慢的斑块或结节。组织学表现为病变位于真皮内，无包膜，界限不清楚，被覆表皮呈乳头瘤样增生(图18)。病变由形态温和的呈簇状或束状排列的梭形细胞构成，其间缺乏皮肤附属器(图19)^[164-166]。超微结构分析证实梭形细胞来源于成肌纤维细胞^[165]。有必要区分FCTN和DFSP，但是如果不能看到全部病变则两者区分会比较困难。典型的DFSP呈席纹状排列方式，与之相反，FCTN则呈短束状排列方式。另外，FCTN通常有表皮乳头瘤样增生，而DFSP则通常无此特征。FCTN通常沿着纤维小梁侵及皮下组织，而DFSP表现为不规则浸润生长方式^[166]。t(17;22) COL1A1-PDGFB基因融合与DFSP有关，分子生物学及细胞遗传学检查有助于鉴别难以区分的病例。

图18、成纤维细胞性结缔组织痣(FCTN)。4月龄婴儿切除肿物示真皮内呈簇状或束状排列增生梭形细胞，被覆表皮呈乳头瘤样增生。(H&E;10x)。

图19、成纤维细胞性结缔组织痣(FCTN) (同图18病例)。梭形成纤维细胞束状增生排列，围绕真皮胶原束。梭形细胞呈CD34阳性(H&E; 100x)。

浅表脂肪瘤样痣

浅表脂肪瘤样痣(NLS)呈错构瘤样生长，临床表现为肉质的或息肉样皮赘。典型表现为皮赘成群发生于臀部、大腿上部和下腰背部；斑块样和大型病变也见报道^[167-169]。单发NLS同单发息肉样病变发病部位相似。先天性病例有见报道，但是大部分病例为后天性^[170]。组织学表现为表皮膨胀性外生生长，内为成熟脂肪组织。脂肪组织通常围绕表浅血管排列。一些学者认为NLS是以脂肪组织为主的结缔组织痣的变异型^[171]。主要鉴别诊断包括软垂疣和脂肪瘤。软垂疣通常带有细蒂，与NLS相比缺乏成熟脂肪组织。一些学者认为富含脂肪组织的似软垂疣的带蒂病变是带蒂纤维脂肪瘤(本质上为脂肪型软垂疣)，另有学者认为是NLS。脂肪瘤通常界限清楚，位于真皮深部或皮下组织。

皮肤神经节瘤

纯粹的神经节瘤是交感神经系统神经肿瘤，发生于肾上腺、后纵隔或腹膜后隙。皮肤神经节瘤为例外。报道的大多数的病例临床表现为发于躯干或四肢的肤色丘疹样病变，被覆表皮呈脂溢性角化病样改变^[172-174]。

皮肤神经节瘤组织学由梭形细胞(schwann细胞)构成，间有胞浆丰富、核大、核仁明显的大细胞(神经节细胞)(图20、图21)。近来报道称本瘤可见被覆上皮Merkel细胞增生^[172]。免疫组化神经节细胞呈S-100、GFAP、NSE、NF、Syn阳性。极为罕见地，包括转移性神经母细胞瘤(神经节神经母细胞瘤)和神经节神经瘤的含有神经节细胞的皮肤病变有见报道^[175]。软组织增生性筋膜炎病变含有神经节样细胞；CMV感染的巨细胞包涵体也似神经节细胞。尽管皮肤神经节瘤是肿瘤，而不是真正的异位组织，但是因为本瘤的迷离瘤样组织学表现需要重视。

图20、皮肤神经节瘤。低倍镜下病变组织学结构似良性角化病。真皮浅层可见大量施万细胞，背景组织呈黏液样，较疏松(H&E; 12x)。

21、皮肤神经节瘤(同图20病例)。神经节细胞(细胞大，颗粒状胞浆、核大、核仁明显) 散在分布于schwann群内。疏松背景组织内可见神经纤维(H&E; 200x)。

鼻部神经胶质异位(鼻部胶质瘤)

鼻部神经胶质异位为不常见的发育异常，表现为由异位神经胶质组织形成的结节或肿块。病变可能是发育期神经管闭合不良导致的神经胶质组织滞留的结果。通常病变位于鼻周或鼻内，也可见于面部其他部位^[176-178]。患者可能会伴有眼距过宽^[179]。多数患者于婴儿期或儿童早期发病，成年期发病者也见报道^[176,180]。本瘤约20%病例累及额叶，有必要行影像学检查^[181]。切除可获治愈。

组织学表现为位于真皮内的神经元和神经胶质组织的相对正常或反应性表现^[176]。神经胶质细胞比较难于辨认，特别是在炎症成份明显的情况下。然而，肥胖型星形细胞及多核细胞有助于诊断。病变GFAP表达阳性，神经元成份呈NF（神经丝蛋白）阳性^[182]。

脑膜异位(皮肤脑膜瘤)

术语“皮肤脑膜瘤(cutaneousmeningioma)”曾用来表示异位脑膜组织，然而，后缀“-oma”意思为肿瘤，所以术语“脑膜异位(meningeal heterotopia)”更为合适。在二十世纪七十年代中期，AFIP将脑膜异位分为3型。I型病变(脑膜上皮型错构瘤)，主要发于皮肤的先天性病变，典型者见于椎骨和头皮周围。一些学者认为本型是神经管未闭合的结果，脑脊髓膜突出的残余，类似于前述的鼻部神经胶质异位(鼻部胶质瘤)^[183-187]。II型病变通常见于成年人，在软组织生长并伸入皮肤。通常见于面部中央(眼、鼻、口)和耳^{[184,185,188]}。II型病变病因不明，一些学者认为病变发于蛛网膜细胞残余，并沿着脑神经延伸^[185,188]。III型病变发于硬脑膜，通过直接延伸或转移的方式侵及皮肤^[185]。

I型病变组织学表现为脑膜上皮型细胞呈巢状排列，偶见砂粒体型钙化(图22)。瘤细胞通常在胶原间质内形成假血管样间隙，衬以脑膜上皮型细胞(图23)^[189]。细胞非典型性不明显，核分裂像少见^[179]。II型病变组织学表现为软组织内呈巢状或片状排列的梭形至上皮样细胞并伸入到真皮内。可形成鲜明的漩涡状结构，在一些病例似cellular neurothekeoma（细胞性神经鞘黏液瘤此翻译不确定）。细胞核内假包涵体有助于本型诊断。III型病变组织学表现与中枢神经系统脑膜瘤相似，由漩涡状至席纹状片状和巢状分布的脑膜上皮型细胞构成。常见砂粒体型钙化。病变通常与被覆的硬脑膜相连。仅凭硬脑膜内脑膜瘤直接伸入到皮肤不足以诊断为WHO I级肿瘤。然而，如果有其他高级别病变组织学特征(核分裂像增多、非典型性、坏死等特征)，可以考虑诊断为WHO II或III级肿瘤。免疫组化脑膜上皮型细胞呈EMA阳性。有报道称脑膜上皮型细胞呈P63阳性，但是这会对转移性癌的鉴别诊断造成困难^[188]。