克罗恩病上消化道的内镜表现

克罗恩病是一种伴有溃疡慢性炎症性肠病（IBD），病变主要累及为回肠末端和结肠。然而，也可累及上消化道（包括食管、胃和十二指肠），频率相对较高（30-75%）。影像学检查，包括内镜检查有助于诊断，上消化道表现包括口疮、糜烂、溃疡、竹节样外观和沟槽样表现。在这些病变中，胃贲门部的竹节状表现和十二指肠第二部分的沟槽样表现对CD具有高度特异性，而与其他部位的病变无关。这两个发现，特别是竹节状外观，因此被认为是潜在的CD生物标志物。虽然质子泵抑制剂（质子泵抑制剂）是作为治疗的上消化道CD的初期治疗，这种治疗的疗效仍然是有争议的。美沙拉嗪、类固醇、免疫抑制剂和生物制剂有望有效的治疗此类病变。

CD是一种与溃疡相关的慢性炎症性肠病 (IBD)。CD 患者经历反复发作的临床缓解和复发。CD的内镜典型的表现为纵向溃疡和鹅卵石外观,。然而, 鹅卵石的表现不经常出现。此外, 在缺血性结肠炎、白塞氏病、胶原性结肠炎的患者中也可以观察到与CD一样的纵向溃疡。非干酪性肉芽肿是 CD 的典型组织学发现。因此, 从活检标本中检测肉芽肿, 使诊断更加准确。据报道, 在40-60% 的手术标本和15-36% 的活检标本中检测到肉芽肿 [6]。CD 患者炎症的主要病灶通常是回肠和结肠;然而,也可累及到口腔到肛门的整个胃肠道。除了下消化道 (GIT) 外, 上 GIT (包括食道、胃和十二指肠) 也显示出炎症性病变;因此, 食管胃十二指肠镜 (EGD) 被认为是检测临床特征和进行鉴别诊断的关键。

CD 的上消化道病变由 Gottlieb 在1937年首次报告。虽然随后报告了几起 CD 患者上消化道病变的报告, 但是报告很少 (2-3%)。自1980年以来, 内镜技术和诊断准确性得到了提高, EGD 可观察到到上消化道CD病变; 因此, 许多关于CD上消化道病变诊断的报告发表也随之增加。结果表明, CD 患者上消化道病变的发生频率从未降低 (30–75%)。

CD患者食管的内镜表现

根据以前的报道，在CD患者中，食管病变的发生率在0.2%到6%之间。其检出率低于胃或十二指肠病变。轻微病例中，内镜下表现为食管骨呈散在的糜烂。中度病例中，口疮样病变和溃疡交织在一起，且常呈纵向趋势（图1a-c）。在严重病例，纵向排列溃疡，鹅卵石外观和瘘管。Decker等报告食管病变，包括溃疡、糜烂、狭窄和瘘，分别为85%、40%、20%和5%。De Felice 等研究结果示浅表性溃疡、糜烂、深层溃疡、假息肉、狭窄和瘘管的发生率分别为58%，50%，13%，4%，17%和8%.然而，这些病变并不特定于CD，因此必须与其他疾病区分开来，如胃食管反流病、嗜酸细胞性食管炎、药物性食管炎、病毒性和真菌感染、结核、血管炎和恶性肿瘤.在食管活检标本中发现肉芽肿；因此，即使在没有检测到肉芽肿的病例中，也必须将其作为CD对待，因为可以通过内镜进行诊断。

图1CD食管病变呈纵向  a远观；b病变近观；c靛胭脂染色

目前还没有一个关于CD患者食管病变的治疗策略。欧洲克罗恩和结肠炎组织建议使用PPI治疗CD患者食管病变。但是，PPI单药治疗不适用于食管病变的维持治疗，因此，免疫抑制剂应用也应考虑。其他药物治疗，包括强的松，局部布地奈德和生物制剂，也被认为是有效的。这些药物的使用要依据疾病的严重程度，并已表明可以明显改善食管病变。扩张治疗对食管狭窄也是有效的，扩张治疗主要副作用是食管穿孔和出血。对于顽固性狭窄、瘘管或脓肿患者，手术治疗是一种选择。瘘管对药物治疗的反应特别差，并与生活质量下降有关。因此，即使病人无症状也要进行内镜检查并尽早治疗。

CD患者胃部的内镜表现

与食管病变相比，CD患者胃部病变相对常见，表现为竹节状外观（图a，b)和胃窦部糜烂以及无Hp感染的胃溃疡（图3a，b)。到1980年，博丹等报道CD患者上消化道典型内镜表现为斑片状红、胃小溃疡。而Laufer等人在胃的气钡双重对比造影中观察到胃的多发性表浅糜烂是早期CD的特征性表现.随后，大多数关于CD患者胃损害的报道都集中在胃窦部糜烂性病变上，到1990年，该病变的频率为24-73%。

图2 克罗恩胃部竹节样病变（a白光 b靛胭脂）

图3 克罗恩胃窦部糜烂（a白光  b靛胭脂 不规则糜烂）

在CD患者中，糜烂通常包括扁平发红、疣状胃炎和口疮样糜烂，其形态学特征包括圆形和不规则形的纵行糜烂区。然而，有CD的糜烂性胃炎和无CD的糜烂性胃炎往往很难区分。据报道，胃体病变的合并频率为34-45%。胃病变包括黏膜水肿、黏膜红肿和颗粒状黏膜，而“胃病变”被认为包含与胃炎有关的非特异性表现。因此，这些表现对于CD患者敏感性很低。1997年，首次报道了CD患者出现竹节样外观。这些病变的特点是纵向皱襞肿胀，有侵蚀性裂隙或线状沟，在54%的CD患者中发现，病灶主要位于贲门和胃体上部小弯。虽然白光内镜能充分观察到竹节样外观，但靛胭脂染色内镜（图4a-d）能更清楚地观察到竹节样外观。根据以前的报道，胃内竹节样外观的发生率为38.3%。广川等人报道23例CD患者中有15例（65.2%）有此发现。

图4 CD患者竹节样外观（a-b 白光）

图4 CD患者竹节样外观（c-d靛胭脂）

虽然注射PPI作为一种治疗CD胃病变的初期措施。然而，在治疗这些病灶时，PPI的疗效仍有争议。症状改善或黏膜愈合的治疗终点不同可能是引起这场争论的原因之一。美沙拉嗪、糖皮质激素、6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤和抗肿瘤坏死因子α用于治疗CD（图5a-b）。这些治疗药物对治疗胃部病变也是有效的.然而，有些病例对这些治疗药物有抗药性，有些病例可能需要手术治疗.胃部病变并不总是反映疾病活动。不管病人的CD是活跃的还是处于缓解状态，都观察到了竹节样外观的发现。因此，竹节状外观可以作为CD的替代标志。

图5 CD患者的溃疡（a PPI治疗抵抗，b TNFa抗体治疗后愈合）

CD患者的十二指肠病变内镜表现

CD患者可观察到各种十二指肠病变，包括纵向或不规则糜烂（图6a）、溃疡、口疮样病变、沟槽样改变（图6bc）和十二指肠球部和第二部分的隆起性病变。十二指肠的糜烂、溃疡和阿弗他溃疡的表现与胃相似，十二指肠第二部分的病灶呈纵向排列。沟槽样改变是有规律地穿过皱襞引起的糜烂引起的。颗粒状粘膜及结节状皱襞可见明显的隆起性病变，当它们呈纵向排列时，病变称为“佛珠状隆起性病变”（图6d）。

图6 CD患者十二指肠糜烂呈纵向（a）十二指肠（b，c）第二部分的沟槽样外观。十二指肠上角(d)佛珠样隆起性病变。

关于CD患者十二指肠病变的发生率，Cameron等人报道发生率为21%，而Sakuraba等报道中十二指肠球部的发生率为31.9%，十二指肠第二部分为18.1%。同时，Sakuraba等人认为十二指肠第二部分的沟槽样外观具有CD特异性。十二指肠病变的频率相对较高，但小病灶，如沟槽样外观和糜烂，可在白光内镜检查中漏诊。因此，靛胭脂染色在检测微小病灶时是必须的。据报道，十二指肠的肉芽肿发生率为0-49%。十二指肠和胃部肉芽肿的检出率在不同报道中存在显着差异。

CD十二指肠病变目前尚无特效治疗药物。治疗十二指肠病变的药物有美沙拉秦、皮质类固醇、6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤和质子泵抑制剂（与治疗胃部病变的药物是相同）。球囊扩张被认为是治疗十二指肠狭窄的一种选择。有严重狭窄和瘘管形成的顽固性病例需要手术治疗。最近，据报道抗肿瘤坏死因子治疗对难治性病例是有用的。因此，必须进行内镜检查，即使是没有症状的病人，早期开始治疗，并可能使病人避免手术。

总结

本文对CD患者上消化道病变进行综述。这CD的诊断很有帮助。然而，许多CD患者并没有典型的病变，因此，一些CD患者可能会被误诊并接受不充分的治疗。一些上消化道病变被认为与疾病活动无关。胃贲门部竹节样表现是一项重要的发现，仅根据食管胃十二指肠镜的发现，可用于鉴别高危CD患者。因此，了解CD患者上消化道病变的特点对消化及内镜医师是非常必要的。Clin J Gastroenterol (2017) 10:289–296

（参考文献略，仅供个人学习只用）