颞下颌关节的触诊和影像学检查

大家好！我们是台风吹不走、雨水淹不没的颞下颌团队！

风里雨里周末推文约定你~

上期我们已经预告过，这一期将把剩余的客观评估内容全部介绍完毕。

分别是：TMJ骨性标志触诊、TMJ肌肉触诊、相关反射测试、特殊测试、TMJ的影像学检查。

来不及解释了！快上车！

一.骨性标志触诊

1.颞下颌关节的触诊

检查方法：检查者将手指伸入患者外耳道并嘱患者主动张口和闭口。（如图1-1）

观察：两侧是否同时运动和运动是否光滑，如果闭口时感到疼痛，则常常累及后侧关节囊。

图1-1触诊颞下颌关节

2. 髁突

检查方法：检查者用食指压在下颌的髁突上，并感觉张口和闭口时有无引出的疼痛或压痛。

3. 下颌

分为主体、角、与分支。

检查方法：触诊下颌全长，感觉左右两侧有没有区别。

观察：当沿着下颌角的上部移动时，手指经过腮腺，病理改变时是“软而湿”，而不是通常的硬度和多骨的感觉。

4. 乳突

沿着耳后检查颅骨。

检查方法：检查者在颅骨上触摸到使手指陷入的一点，降低部分的前面就是乳突。

5. 牙齿

检查方法：检查者戴上橡胶手套并触诊患者的口腔内部，可同时检查颊内部和齿龈部有无病理改变。

观察：记录位置、缺失或牙齿的压痛。

6. 舌骨

C2-C3椎体的前方

检查方法：触诊时嘱患者吞咽。

观察：通常舌骨移动并无疼痛。

7. 甲状软骨

C4-C5 椎体的前方

检查方法：当颈部处于中立位时，甲状软骨可以很容易的被移动；当处于伸展位时，它是紧绷且可以感觉到捻发感。（如图1-2）

观察：与软骨相连的甲状腺也可以被触到，如果异常或炎症，会变大且有压痛。

图1-2 触诊甲状软骨

8.颈椎

检查方法：检查者应对称地触摸颈部后侧结构（棘突、关节面和枕骨下方肌肉），从头到肩部。

观察：在侧方触摸椎体的横突、淋巴结以及肌肉，看是否有压痛。

二.肌肉触诊

（1）触诊咬肌

解剖位置：咬肌分为深层和浅层两个部分。

深层：找到两侧颧骨颧弓（位于TMJ前方），稍向下移动即可触及附着于其上的咬肌。

浅层：指尖从上述位置向下移动至位于下颌升支下缘咬肌下附着处。（如图2-1）

图2-1 触诊咬肌

（2）触诊二腹肌（前腹）

解剖位置：二腹肌在下颌骨的下方，有前、后二腹。

前腹起自下颌骨二腹肌窝，斜向后下方；后腹起自乳突内侧，斜向前下；两个肌腹以中间腱相连，中间腱借筋膜形成滑车系于舌骨。

观察：触诊前二腹肌横切并观察触痛位置。（如图2-2）

提示：如果该地区有压痛，应该考虑并排除口腔疾病，以确保淋巴结病不是这种压痛的原因。

图2-2 触诊二腹肌前腹

触诊二腹肌后部

解剖位置：二腹肌后部从舌骨肌间隙，胸锁乳突肌内侧延伸，并附着于乳突突起的内侧。 

观察：通过将指尖置于下颌角和后内侧至胸锁乳突肌的前缘并向后按压来触诊该肌肉。（如图2-3）

     图2-3 触诊二腹肌后部

（3）颞肌

颞肌分为前中后三部分。

前束：颧骨颧弓以上、TMJ以前区域。

中束：颞下颌关节上方、颧弓上部区域。

后束：在耳后上方。

（如图2-4/5）

图2-4 触诊颞肌中部

图2-5 触诊颞肌后部

（4）触诊胸锁乳突肌

解剖位置：触诊从双侧耳后乳突窝外表面胸锁乳突肌止点附近到其锁骨附近的起点，肌肉全长可触及。（如图2-6）

     图2-6  触诊胸锁乳突肌

（5）触诊斜方肌

解剖位置：由胸锁乳突肌后部向下向外直至肩部。

提示：斜方肌不直接参与下颌功能运动，却是头痛的诱因。面部患者一定要检查该肌。（如图2-7）

 图2-7 触诊斜方肌

（6）触诊翼外肌

解剖位置：触诊翼外侧区域，沿着上颌牙槽嵴的外侧将第五位滑动到前庭的最后部区域（后上压槽注射的位置）。通过向上，向内和向后方向按压触诊。（如图2-8）

图2-8 触诊翼外肌

（7）触诊翼内肌

检查方法：触摸翼内肌，将数手指滑到传统插入部位口腔的后面，用于下牙槽神经阻滞，到感觉到肌肉的位置，并横向按压。（如图2-9）

图2-9 触诊翼外肌

三.反射

颌骨反射（jaw reflex）

检查体位：坐姿，颞颌关节在中立姿势，检查者拇指置于受测者下巴。正常会有闭合动作。

相关神经：三叉神经

Chvostek 测试

检查方法：用手轻敲咬肌，正常会有肌肉抽搐、痉挛。

相关神经：面神经

四.特殊测试

Knuckle测试

即一般功能性张嘴指节测试

检查方法：正常应为25-35mm，本测试只要患者能将2-3根指头近端指间关节放入即符合要求。（如图3-1）

 图3-1 Knuckle测试

elimination test 弹响消除试验

检查方法：被检查者张口两次，

第一次张口期间有弹性，张口后下颌前伸位回来；第二次再保持前伸位张口，第二次张口就无弹响。

提示：重复三次这两个步骤，若三次中至少有一次弹响的话就是阳性反应,为可复性关节盘脱位。

张口时颞下颌运动时下颌髁突、关节盘与颞骨关节面的关系如下图3-2。

图3-2 张口时颞下颌运动时下颌髁突、关节盘与颞骨关节面关系

五. TMJ的影像学检查

在介绍TMJ的影像学检查之前，先回顾颞下颌关节的正常生理结构。（如图4-1）

解剖结构：

颞下颌关节由下颌骨髁突、颞骨关节面、居于二者之间的关节盘、关节周围的关节囊和关节韧带（颞下颌韧带、蝶下颌韧带、茎突下颌韧带）所组成。

图4-1 颞下颌关节的正常生理结构

关节盘的四周与关节囊相连，把关节分为上下二个腔。下腔小而紧，关节盘与髁状突紧密连接，只允许髁状突做转动运动；上腔大而松，允许关节盘和髁状突向前做滑动运动。

TMJ的影像学诊断手段主要是X线平片和MRI成像。

（一） X线平片（许勒位片、经咽侧位片）

特点：

X线平片可以显示颞下颌关节的骨性部分，发现关节间隙改变和骨质改变。

观察要点：

后前位片：观察髁突外形和正常轮廓。

侧位片上：观察髁突的外形和轮廓，张口和闭口时髁突尖的位置，髁突的运动（闭口相对于张口），以及颞下颌关节与颅骨和颈椎的骨性结构关系。

（如图4-2  开闭颌时颞下颌的运动下颌髁突，关节盘与颞骨关节面的关系）

图4-2 开闭颌时颞下颌的运动下颌髁突，关节盘与颞骨关节面的关系      

（1. 闭口   2/3.开口运动   4.最大开口）  

异常模式：

髁突运动过大、过小（如图4-3）；髁突硬化；髁突前移模糊不清；髁突凹陷缺损；髁突骨质增生等

 图4-3 髁突运动过大、过小

（二） MRI成像

MRI具有出色的对比度、分辨率、多层面以及动态成像能力等优点。在正常的MRI影像中我们可以清晰地观察颞下颌的骨性结构、肌肉、软组织等。（如图4-4/5/6）

图4-4/5/6 正常颞下颌MRI表现

特点：MRI可直接清晰地显示关节盘和翼外肌的影像，如关节盘各种移位(可复或不可复前移位侧移位，旋转移位等)；关节腔内积液，翼外肌病变和关节盘穿孔。

根据2014年新版国际颞下颌关节紊乱病分类及诊断标准，TMD临床诊断分为两类。

第Ⅰ类为疼痛性疾病，包括肌肉痛（局限性肌痛、肌筋膜痛、牵涉型肌筋膜痛）、关节痛和TMD头痛。

第Ⅱ类为关节疾病，包括可复性关节盘移位、可复性关节盘移位伴绞锁（简称关节盘绞锁）、不可复性关节盘移位伴开口受限、不可复性关节盘移位无开口受限、退行性关节病和关节半脱位。

临床上多借助MRI成像观察关节盘位置相对改变、退行性关节病变、颞下颌关节区的肿瘤及瘤样等病变信息。

1.关节盘位置相对改变：正常关节盘在MRI中呈上下双凹的黑色条带影，称为双凹形。在关节结构发生改变或是受到破坏性外力时，会发生关节盘位置前移（如图4-7）、关节盘脱位（如图4-8）、关节盘破裂（如图4-9）、关节盘粘连（如图4-10）等变化。

图4-7 关节盘位置前移

 图4-8 关节盘脱位

 图4-9 关节盘破裂

图4-10 关节盘粘连

2.退行性关节病变：颞下颌关节骨关节病 （temporomandibular joint osteoarthrosis，TMJOA）是常见的颞下颌关节疾病。

OA的较精确的诊断标准应结合临床症状、体征及影像学检查，其中MRI影像学检查在OA的诊断中较重要。

TMJOA在MRI上表现为髁突表面不规则（如图4-11）、变平、软骨下骨硬化、糜烂和骨赘形成、髁突水平角变大（如图4-12）等。

图4-11 髁突表面不规则

图4-12 髁突骨质广泛性破坏病例轴面髁突水平角较大

3.颞下颌关节肿瘤及瘤样病变：分为颞下颌关节良性肿瘤及瘤样病变、颞下颌关节恶性肿瘤两大类。

颞下颌关节肿瘤及瘤样病变临床上较少见，此处仅介绍弥漫型腱鞘巨细胞瘤。

弥漫型腱鞘巨细胞瘤是一种具有局部侵袭性的肿瘤，主要作用于负重关节，如膝、髋、踝及肩关节等，颞下颌关节少见。

MRI检查 T1、T2加权像均呈现低信号表现(含铁血黄素的泛磁效应所致），是其经典的特征性影像表现。（如图4-13）

图4-13 弥漫型腱鞘巨细胞瘤。

（A： 左关节MRI检查呈现极低信号影像，病变侵入颅内。B：病理检查可见大量单核细胞及多核巨细胞，伴含铁血黄素沉积） 

总结：X线平片可以显示颞下颌关节的骨性部分，但这些影像具有明显的变形和与其他结构的重叠，只有用于检查严重的退行性改变和评估髁突的移位。MRI使用的是磁场和射频脉冲，而不是用来产生图像，对人体无任何放射损害，对患者无侵犯性操作。

结语

结合上两期的推文，TMD的客观评估内容已全部放送完毕！

撒花庆祝！

正经脸：一路寻山问水我们终于要进入颞下颌关节紊乱（TMD）的治疗方法推送了！

承诺过的放大招不会缺席且指日可待！

再次撒花庆祝！

下期预告—《颞下颌关节紊乱病的手法治疗》

参考文献

1. Richard Ohrbach,Chinese translation by Kai Yuan Fu, Adrian U Jin.  Yap,Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders: Assessment Instruments (Chinese),20Jan2014

2. Edward F. Wright,Manual of Temporomandibular Disorders,Second Edition,A John Wiley & Sons, Inc., Publication

3. David J. Magee,Orthopedic Physical Assessment,Fourth Edition

4.医学影像园网站（www.china-radiology.com）

5.《医学影像学 》第二版  孟悛非  第三章第一节磁共振成像

6.《中国医学论坛报-今日口腔》第203期03 04版

7.www.iyuedentist.com

图片来源于上述参考文献及网络

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中山大学附属第六医院康复医学科现已开展颞下颌关节紊乱的筛查和治疗干预，强大的医疗团队为您的美丽与健康保驾护航！

颞下颌关节紊乱的治疗团队

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作者：林武剑