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普通心电图及症状发作时心电图能提供什么信息呢? “卷首语” 《读心术：学习心脏病诊疗的真功夫》，是“医学界心血管频道”和“哈特瑞姆心脏之声”联袂推出的精品栏目。 该栏目邀请北京朝阳医院刘兴鹏教授和田颖教授，精选有教学价值的案例进行解读，每半月更新一次，于层层剖析中掌握临床“读心术”，于抽丝破茧中练就诊疗“真功夫”，旨在搭建一个交流、学习的平台，帮助临床医生提升诊疗水平。 一中年男性患者，因反复心悸并发生2次晕厥至我院就诊。晕厥的原因是什么？患者的普通心电图及症状发作时心电图又能给我们提供什么信息呢? 病例介绍 ▎现病史：患者男性，54岁。因“发作性心悸2月，加重半月”入院。 患者2月前饮酒后出现心悸，伴胸痛、胸闷，头晕、头胀，咽部紧缩感，服硝酸甘油后，头晕、头胀2-3分钟缓解，胸痛、胸闷2小时缓解。半月前患者于休息时再次出现类似症状，且较第一次发作加重。半月来上述症状共发作6次，伴2次晕厥，每次发作后患者均服用硝酸甘油，症状均有所好转，缓解时间与第一次相仿。 ▎既往史：高血压2年；2型糖尿病3年；高脂血症病史。 ▎个人史：饮酒史28年，平均250 g/日；吸烟史20年，平均1包/日。 ▎家族史：无晕厥、猝死家族史，无心肌病、心律失常家族史。 ▎入院查体：血压140/80 mmHg，其余无明显阳性发现。 ▎辅助检查： 图1：入院前症状发作时心电图，心率155次/分。 入院前症状发作时心电图提示，AVR高大R波，提示室性心律失常。V1导联的QRS波呈右束支阻滞样形态，且V5、V6导联QRS波呈QS形。根据该两项特点，可初步判定VT起源于左室心尖部。 图2：入院后心电图，窦性心律。 入院后心电图提示，V1导联p波正负双向，PtfV1＜-0.04 mm/s；多导联ST-T改变；RV5 SV1=4.2 mv。根据心电图存在的异常，考虑患者可能有左心房增大、左室肥厚。 根据患者病史，考虑晕厥由室性心动过速（VT）引起可能大。但患者发作VT的原因是什么？患者既往有高血压、高血脂、2型糖尿病病史，对于存在冠心病危险因素的患者，首先要考虑到冠心病相关的VT可能。但冠状动脉造影检查仅见右冠50%狭窄，冠心病心肌缺血引起的可能不大。 01 那么问题来了，患者为何发作VT？ 排除由冠脉缺血原因引起后，我们应该怎么考虑？入院心电图提示患者可能存在左房、左室增大，且有多导联的ST-T改变。这个时候我们需要考虑肥厚型心肌病(HCM)可能， HCM可伴发室性心律失常。根据心电图表现，该患者的室速起源于左室心尖部，可能存在心尖部心肌肥厚！
02 HCM到底为一种什么样的疾病？ HCM 是以心肌非对称性肥厚为特点的心肌病，左心室受累尤为明显，多为室间隔不对称性肥厚，亦可表现为心尖或局部室壁的肥厚，导致心室顺应性降低，舒张功能受限，临床可出现胸痛、心悸、晕厥、甚至猝死。HCM主要病理变化为左室心肌肥厚，室腔变窄，常伴有二尖瓣叶增厚。显微镜下可见心肌纤维粗大、交错排列。
03 HCM辅助检查有什么特异的表现？ 该患者心肌肥厚以心尖部为主，心尖部肥厚型心肌病以男性多发，一般发病年龄晚，受到遗传、社会、激素等因素影响。该类患者的心电图、心超、心脏核磁等有其相对特异的表现。 ▎心尖肥厚型心肌病（AHCM）心电图一般有以下表现： ▎超声心动图是目前诊断AHCM最常用和主要的方法，目前尚没有统一诊断标准，AHCM心超表现一般如下： 04 HCM怎么治疗? HCM为一种进行性进展的疾病，患者常死于恶性心律失常、心功能衰竭，HCM患者常伴发心房颤动，增加血栓风险。对于HCM患者，一般需要根据患者流出道是否存在梗阻及是否发作伴发心律失常来制定治疗方案，对于无症状AHCM无需治疗，应随访观察，复查心脏彩超等检查。 对于该患者，发作过两次晕厥，治疗上首选植入心律转复除颤器（ICD）。 回顾该患者，我们可以得到相关启示，对于心电图存在多导联ST-T改变、左心室肥厚，需要考虑到肥厚型心肌病可能，特别是该例患者发生过晕厥，死亡风险高。 专家介绍 刘兴鹏 刘兴鹏 主任医师、教授、博士生导师。现任首都医科大学附属北京朝阳医院心律失常科主任。哈特瑞姆心脏医生集团创始人。 刘兴鹏大夫心电图时间3.0：始终以讲述“心电图波形背后的故事”为宗旨，深入浅出地讲授判读心电图的思维方式和读图技巧。是国内一档通过互联网服务于广大基层医生、年轻医生和心电图爱好者的临床心电图学系统培训栏目。 本文作者：阿范 |
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