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成人问诊单 时间： 年 月 日 姓名： 年龄： 性别： 婚否： 住址： 身高： 体重： KG 注意：中医讲究“辨证论治”，以下项目一定要填详细，越详细辨证越准确，才能找到病因以治本。 主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）： 答： 。
一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热 有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？ 答： 。 二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？ 答： 三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如咽干口燥、口苦、目眩、目赤、耳鸣耳聋等等。 答： 。 四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？ 答： 五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？ 答： 。 六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？一日几次？ 答： 七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？ 答： 八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？ 答： 九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？ 答：。 十：胸部、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：悸动、喘累、烦闷、疼痛、胀满等？ 答：
十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、或者手热脚冷？等等。 答： 十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？或者其他症状？ 答： 十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红 有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？ 答： 十四：舌质如何？如：淡、淡红、红。舌苔厚腻？薄白？黄？舌体胖？瘦？边有齿痕？ 答： 十五：脉是轻取得还是重按得？或者不轻不重摸到？脉有没有力？一分钟多少次？ 答： 十六：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况） 答：。 十七：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？ 十八：要求自然光线下拍照片，（最好晨起后刷牙漱口前拍）不要化妆，全面部图，舌头正面图，舌底图各一张。 儿童版 零、小孩多大？小孩的主要症状？主要要解决的问题是？（以下1-9项着重描述24小时以内的情况） 一、这几天大便情况？有没异常？颜色？很臭不？是一直很臭还是这几天？（大便频率、量、形状、颜色、气味） 二、感觉小孩有没怕冷或怕热的表现？比如睡眠盖被子是喜欢还是不要盖？（怕冷/热；多穿/脱衣服、袜子等） 三、小便情况？颜色？（频率、量、色、气味；或其他一些伴随症状） 四、发病前后食欲变化？饮食内容？（母乳的介绍妈妈饮食）（食欲、食量、品种） 五、睡眠情况？（睡眠时间、入睡难易、是否安稳、睡姿；以及其他情况） 六、出汗情况？比平时爱出汗不？（出汗量多少、是否冷汗、汗的味道、出汗部位；当地的室内外温度） 七、喝水情况？比平时爱喝水不？凉水还是热水？（是否主动要水喝；量多少、凉/热） 八、手心比平时烫不？手心比手背、脚心比脚背、肚子比后背温差大？检查脸颊、额头、太阳穴、后脑勺、后脖子温度有无异常？（手足心温度热/凉；是否潮湿；手心手背温差；脚心手背温差；肚子后背温差；以及其他异常冷/热的部位） 九、还有没其它症状？比如口臭、鼻涕、鼻塞、咳嗽？咳嗽有没痰或痰音？咽喉红不红？扁桃体有没化脓或肿大？（包含：发热、咳嗽、痰颜色、痰是否易咳出、打鼾、眼屎、口水、口干、头疼、恶心、呕吐、腹胀腹痛、腹泻、肛门是否发红、磨牙、夜啼以及是否有腺样体或鼻炎等其他病史） 十、发病多久了？发病过程？做过什么处理以及什么变化？舌苔前中后颜色厚薄湿润程度？请尽量提供最新舌苔照（舌苔照满足：起床一个小时后；吃饭喝水或者吃药一个小时后） 十一、提交自然光线下拍的照片，要求：全面部图一张，舌面图一张。 |
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