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患儿，女，5岁3个月，于2016年3月1日因“表情呆滞、反应迟钝、语言和运动障碍2月余”就诊于北京中医药大学国医堂中医门诊部。家长代述患儿2015年12月27日约6:00pm于公共浴场洗澡时溺水，约1~2 min后救起，患儿意识丧失，口唇青紫，经拍背后呕吐出水样物。由120救护车紧急送往河北医科大学第一医院(7:18pm)，患儿意识不清，呼吸急促，80~100次/min，双眼球结膜水肿，双瞳孔直径5 mm，两肺呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音，心率190~200次/min，律齐，未闻及明显杂音，腹部饱满，肠鸣音稍弱，四肢肌张力偏高，神经系统查体不配合，予吸氧、静脉滴注，后患儿生命体征平稳，转至河北省儿童医院经抢救治疗后意识恢复，不能对答，肢体活动不利，有不自主运动，行胸部正位片示右肺渗出，头颅MRI未见异常，继予高压氧疗、营养神经、康复等治疗，45 d后出院。刻下症：患儿可独坐、扶走，但表情呆滞、反应迟钝、言语不清、运动不协调。查体：表情呆滞、听觉和呼吸功能正常，追视物不能;言语不清，应答不能，反应滞后;肌力正常，肌张力稍高，腱反射检查不配合，步态异常，手腕及手指不能灵活运动。舌暗红、苔白，唇紫，脉细。根据患儿病史及症状，西医诊断为溺水后缺氧性脑损伤;中医诊断为溺水(瘀阻脑络、神机失用、肢体经络失养)，治以开窍醒神、舒筋通络，予以针刺治疗。取穴：百会、脑户、大椎、风池、手三里、足三里、三阴交、太溪。操作：采用0.25 mm×25 mm一次性使用针灸针，局部消毒，常规针刺，针刺深度5~15 mm，留针30 min，隔日1次。患儿第1次接受针刺治疗时，因紧张、害怕而哭闹，为其准备了零食及玩具转移注意力，在留针过程中让其观看动画片，患儿逐渐接受针刺治疗。经过1周治疗后，患儿可勉强发出“爸爸”“爷爷”“阿姨”等音，会笑，但反应度仍差、运动不协调，其父在北京继续陪同患儿治疗，嘱其陪患儿玩耍，练习发音。治疗4个月后，患儿语言功能基本恢复，反应迟钝明显改善，可自行行走，但跑跳时易摔倒，学习记忆能力稍差。2个月的暑假期间停止针刺治疗。患儿运动协调性、精细程度仍未完全恢复，继续接受针刺治疗4个月后，患儿反应敏捷，对答如流，跑跳自如，学习能力正常。寒假休息2个月后，其父反映患儿双手抓握、系扣子等手指精细运动稍差，继续针刺2个月，患儿已可自行写字、画画，完全恢复，回归学校，随访20个月至2019年1月31日无异常。 按语：由于大脑对缺氧非常敏感，经历非致死性溺水的患者往往因缺氧性脑损伤而遗留诸多神经系统后遗症及智能损害，而对溺水后幸存的儿童进行功能评价是极具挑战的，因其处于生长发育的高峰期，神经系统的可塑性及对治疗的敏感性决定了不同的预后。虽然目前针对溺水急性期的抢救、治疗措施已相对完善，包括及时的心肺复苏、高压氧疗法、神经营养等，但对出院后仍遗留有神经损伤的患者多无特异性疗法。Reynolds等[1]对大样本量的溺水存活患者进行长期随访研究发现，非致命溺水幸存者的长期病死率与年龄、出院时神经功能状态密切相关。因此，对遗留有神经功能损伤的溺水幸存者进行后续康复治疗，改善其生存质量至关重要。 本案例根据患儿急救治疗后遗留语言、认知和运动功能障碍等临床症状，考虑溺水时水积于肺，闭塞气道，气机壅滞，血行不畅，瘀阻经络，肢体脑窍失养，神机受损。针刺选取百会、脑户、大椎等腧穴开窍醒神，选取手三里、足三里、三阴交、太溪等腧穴舒筋通络;同时积极建立与患儿及家属的信任关系，长期针刺治疗并配合语言、运动锻炼，共同帮助患儿语言、认知和肢体运动功能恢复，可为临床非致死性溺水患者的康复治疗提供参考和扩宽思路。本案例的局限性在于，患儿接受10个月针刺治疗的过程中，症状的改善均是来自其父母及医生的主观评价;此外，溺水患儿神经损伤亦存在自行恢复的可能性。针刺对溺水后缺氧性神经功能损害的具体作用机制有待深入研究和进一步验证。 |
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