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作者：北京大学第一医院 老年病内科 刘梅林 老年人是一个特殊复杂的群体，随着年龄的增长，老年人心脏和血管的结构、功能也会发生不同程度的变化，心血管疾病已成为老年人死亡的重要原因之一。心血管疾病具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高的特点。老年病有其特别之处，应该尤为注意，老年人常患有多种基础疾病，且病程长、病情重，多重用药的情况不可避免且十分普遍。 随着我国进入老龄化的时代，老年冠心病患者在增多，因此我们应该关注年龄相关的心血管结构和功能改变以及药代和药效动力学改变，因为老年人发生任何疾病时症状都可能不典型，临床表现复杂，容易误诊漏诊。再加上多种疾病并存的情况也导致了多种药物的联用，容易发生药物不良反应，发生治疗上矛盾。 在冠心病诊治领域，重要的是分清哪些是心肌缺血导致的症状，是真正的、典型的心绞痛。 1 老年冠心病的诊断 稳定性冠心病诊断与治疗指南，中华心血管病杂志, 2018,46(9) : 680-694 加拿大心血管协会劳力心绞痛分级 加拿大心血管协会（CCS）劳力心绞痛的分级通过和劳力的相关性能够识别出哪些是心肌缺血的症状，从而判断严重程度，进行风险分层。
Ⅰ、Ⅱ级心绞痛应评价缺血的范围、严重程度，决定是否行冠脉造影； Ⅲ、Ⅳ级心绞痛应行冠脉造影决定进一步治疗； Ⅲ、Ⅳ级心绞痛有高血压、MI史、糖尿病、休息时ECG ST段下移为高危组。 心绞痛等同症状 对于老年人群来说，我们也要关注心绞痛等同症状，急性冠脉综合征的老年人，尤其女性患者更常见，经常表现为不典型心绞痛，在休息时发生，容易漏诊。 因此除典型心绞痛外，老年人出现的呼吸困难，头晕、疲劳、活动受限要重视起来，甚至有的老年患者无症状发生。 若询问病史时，患者存在与体力、情绪紧张明确相关的症状，且含硝酸甘油缓解时应该警惕。 有些患者无胸部不适，而是有单纯下颌、颈部、牙、耳、上腹部不适。最常见的症状还包括无原因、新发生或劳力性呼吸困难加重。同时，对于老年冠心病患者，也要关注恶心、呕吐、出汗，无原因的乏力。 老年AMI的首发症状常不典型，出现典型症状者不到40%。最常见气短、呼吸困难，可出现晕厥、急性意识障碍或迷走神经兴奋等非疼痛症状。非ST段抬高的AMI和不稳定心绞痛是老年人心肌梗死最常见的类型。因此对于老年患者我们不仅仅要询问劳力心绞痛，应该也对相关的症状和可能风险做评估。 稳定性冠心病诊断与治疗指南，中华心血管病杂志, 2018,46(9) : 680-694 2 冠心病治疗
指南中推荐的冠心病二级预防 A：阿司匹林（Aspirin)+ ACEI B：β阻滞剂(Betablocker) +血压控制(Blood Pressure) C：胆固醇(Cholesterol)降低+戒烟(Cigarettes) D：饮食(Diet)控制+糖尿病(Diabetes)治疗 E：教育(Education)+体育锻炼(Exercise) β受体阻滞剂（I，A） 对心肌梗死后患者，显著降低30%死亡和再发梗死风险 减少心绞痛发作和提高运动耐量 只要无禁忌证，应作为初始治疗药物 倾向于选择性β1受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔 心率控制在55~60次/min ACEI/ARB（I，A） 使无心力衰竭的稳定性心绞痛患者或高危冠心病患者发生主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中等）的风险降低。 对SCAD患者，尤其是合并高血压、LVEF≤40%、糖尿病或慢性肾病的高危患者，只要无禁忌证，均可考虑使用ACEI 或ARB。 调脂药物 如无禁忌，首选起始剂量中等强度的他汀。 LDL-C为首要干预靶点，目标值<1.8 mmol/L；若LDL-C不达标，可与其他调脂药物联合应用；如LDL-C基线值较高，要将LDL-C至少降低50%作为替代目标；若LDL-C基线值已在目标值以内，可将其LDL-C从基线值降低30 %。 他汀类药物 女性冠心病患者使用他汀类药物可降低死亡率、减少非致死性心肌梗死和心血管事件。 因为多数他汀通过肝脏同工酶CYP3A4代谢，而女性CYP3A4活性高于男性，可使血药浓度升高。因此女性，尤其是体型瘦小的老年女性，更易出现副作用，肝酶升高和肌溶解较男性常见。 硝酸酯类 减少心肌需氧、改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛急性发作时缓解症状。舌下含服硝酸甘油0.3~0.6 mg，每5 min 含服1 次直至症状缓解，15 min内含服最大剂量不超过1.2 mg。 长效硝酸酯类可用于长期治疗，每天用药时应注意给予足够的无药间期（8~10 h），以减少耐药。 钙拮抗剂（CCB） 非二氢吡啶类类药物可降低心率(维拉帕米、地尔硫卓)，心力衰竭患者应避免使用CCB。 心力衰竭患者伴有严重的心绞痛，其他药物不能控制而需用CCB时，可选择安全性较好的氨氯地平或非洛地平。 尼可地尔（Ⅱa，B） 烟酰胺硝酸盐衍生物，可用于心绞痛的预防和长期治疗，可扩张冠状动脉血管，刺激血管平滑肌上ATP敏感性钾离子通道，长期使用可稳定冠状动脉斑块，可用于治疗微血管性心绞痛。 当使用β受体阻滞剂禁忌、效果不佳或出现不良反应时，可用于缓解症状。 伊伐布雷定（Ⅱa，B） 通过选择性抑制窦房结起搏电流减慢心率，从而延长心脏舒张期改善冠状动脉灌注、降低心肌氧耗，对心肌收缩力和血压无影响。 在慢性稳定性心绞痛患者中，如不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂效果不佳时，窦性心律且心率>60次/min的患者可选用。 曲美他嗪（Ⅱb，B） 通过调节心肌能量底物，提高葡萄糖有氧氧化比例，改善心肌对缺血的耐受性及左心功能，缓解心绞痛，可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用，对于SCAD患者，可作为二线用药。 确诊稳定性冠心病的胸痛患者基于预后风险的诊疗策略 PTP为验前概率，CAG为冠状动脉造影，FFR为血流储备分数 稳定性冠心病诊断与治疗指南中华心血管病杂志, 2018,46(9) : 680-694 3 急性冠脉综合征(ACS) 年龄是ACS的最重要的危险因素，老年患者早期进行介入治疗能有更多的获益。对于高龄老年人来说，最重要的是首先缓解症状并避免合并症。 高龄老年患者血运重建 虽然通常来讲高龄老年患者的血运重建获益是大于风险的，但是术前也需要进行充分的评估来确定获益和风险的天平偏向于哪一侧，慎重选择治疗策略，高度个体化。对于药物疗效不佳、血流动力学不稳定者应尽快血运重建治疗。 老年人PCI抗栓治疗 首先是要根据肾功能调整低分子肝素，并且对于老年人，ⅡbⅢa受体拮抗剂常常是作为补救措施，不常规用，因为老年人有更高的出血风险。药物洗脱支架抗栓治疗要维持12个月，稳定冠心病、出血高危PCI可持续3-6个月。 在使用阿司匹林联用氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷治疗时，>75岁，体重<60kg,卒中或TIA病史患者应慎用。最主要得失避免过度使用抗栓药而诱发出血事件。 抗血小板治疗建议 老年需要个体化的治疗方案，选择低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天)。不能耐受或禁用阿司匹林的患者，使用氯吡格雷75mg/d替代。ACS抗血小板药物负荷剂量应酌减或不用，要持续评估患者缺血症状和出血危险。胃肠道出血或高风险患者，可给予PPI或H2拮抗剂。 冠心病抗凝治疗建议 抗凝治疗应应用于冠心病合并慢性房颤、房扑，左心室血栓，华法林联合应用阿司匹林和/或氯吡格雷，INR调整在2-2.5；阿司匹林剂量建议为75mg；氯吡格雷剂量为75mg；增加出血风险，应该严密监测。 4 老年人冠心病管理 老年人冠心病管理中的问题 成年人获益的措施，老年人不一定获益：
缺乏老年患者临床证据，诊疗规范或指南不一定适用 老年冠心病综合管理
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