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一、鼻咽癌的发病情况 鼻咽癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。在我国呈南高北低趋势，其高发区在南方诸省，而以广东省发病率最高，据中山医学院统计，鼻咽癌占全部恶性肿瘤的1/3。而北方发病率偏低，但也不少见，居头颈部恶性肿瘤之首。世界其他地区则少见。发病以30~60岁多见，40~59岁为最多，严重威胁着病人的生命健康。 二、鼻咽部的解剖及淋巴引流 鼻咽位于颅底之下、软腭之上、第一、二颈椎之前、鼻腔之后的一个空腔。上下及左右径各约3~4cm；前后径约2~3 cm；有前、后、左、右、顶、底六个壁。前壁是鼻后孔和鼻中隔后缘；顶壁和后壁，顶壁向后逐渐移行为后壁，故两壁又可合称为顶后壁，其上方是蝶窦和枕骨体，后方是第一颈椎和第二颈椎的上半部；侧壁有耳咽管隆突、耳咽管开口和咽隐窝，此窝上方恰是破裂孔，咽隐窝是鼻咽癌最常发生的部位；底壁是软腭背面，鼻咽癌很少发生于底壁，但顶侧壁肿瘤可侵及软腭。见图1、2。 鼻咽肿瘤可通过上述各壁侵及相邻组织，如向上可到颅底、海绵窦区（常损伤Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对颅神经）；向下到口咽；向前经后鼻孔到鼻腔、筛窦、眼眶；向后可侵犯咽后间隙、椎前软组织、颈椎；向两侧可侵犯咽旁间隙，当茎突后区受累可损伤Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对颅神经。 鼻咽的淋巴管网极为丰富，左右交叉，局限于鼻咽一侧的原发癌可有双侧或对侧颈淋巴结转移。鼻咽粘膜淋巴管网汇集后顺流而下到达上颈深淋巴结，所以鼻咽癌淋巴结转移最多见的是上颈部。最早最常出现的转移淋巴结多位于胸锁乳突肌深部、乳突尖下方或二腹肌后腹下方的颈深上组淋巴结。再向下扩散可累及中下颈、锁骨上区及颈后三角区的脊副链淋巴结（副神经淋巴结链在颈后三角区），甚至全颈的各深组淋巴结。若颈部转移灶巨大或颈部手术后的病人可出现逆流转移至颌下、颏下、耳前淋巴结或侵犯皮下淋巴管而形成皮下结节。见图3。 鼻咽癌血行转移率也高，约占20.2~29.7%。死亡者中半数或半数以上有远地转移，远地转移中以骨转移最多见，其次是肺和肝转移，多数是几个器官或多处组织同时受累，而脑转移少见。 鼻咽癌可向周围扩散，也常有淋巴结转移和远处转移。因其侵犯及转移的部位不同，可有不同的症状、体征和颅神经受损的表现。 三、病理类型及其生物学特性 鼻咽粘膜主要由鳞状上皮及腺上皮组成，所发生的癌以分化程度不同的鳞状细胞癌最多见，占95%左右。其次是泡状核细胞癌及未分化癌。腺癌及其他类型癌少见。它们在发展过程中各有不同的生物学行为和放疗敏感性。 1、高分化鳞癌，占10%以下，常广泛侵蚀鼻咽周围组织，侵犯颅底多见，淋巴结转移相对较少，以往称为“上行型”鼻咽癌。对放疗敏感性较差，局部控制较难，放疗后常有局部未控或复发。 2、中、低分化鳞癌，以低分化鳞癌更多见，占80~85%，泡状核细胞癌也属低分化鳞癌范畴。淋巴结转移多见，早期就常有颈部大而多的淋巴结转移。而颅底侵犯相对少见，中晚期时才可能出现颅底侵犯，称之为“下行型”鼻咽癌。这一类型的癌对放疗敏感，放疗效果满意，预后好。 3、未分化癌，为数不足10%，实质是分化极差的鳞癌或分化极差的腺鳞癌。除有明显的颅内、外侵犯及广泛的淋巴结转移外，还常有血行转移，所谓的“上下行型”鼻咽癌。对放疗敏感，局部控制好，但常死于远地转移，配合化疗等综合治疗才能取得好的效果。 4、腺癌及其他类型恶性肿瘤，约占2~3%，包括腺癌、囊腺癌、粘液表皮样癌、多形性腺瘤、恶性混合瘤等。这些类型的癌都以局部浸润为主，淋巴结转移较少见，而常有肺、骨等血行转移。对放疗较抗拒，放疗控制局部肿瘤较难，常需综合治疗，预后较差。 四、临床分期 目前，国内普遍惯用1992年在福州召开全国鼻咽癌会议制定的“九二分期法”，该分期法对选择治疗方案具有指导意义，并能反映病人的预后。现将鼻咽癌“九二分期”法介绍如下： T：原发灶 T1：局限于鼻咽腔内 T2：局部浸润至鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯 T3：颈动脉鞘区被肿瘤占据，单一前组颅神经损害，颅底、翼突区、翼腭窝、海绵窦侵犯 T4：前后组颅神经同时损害，鼻窦、眼眶、颞下窝侵犯，第1~2颈椎直接受侵 N：淋巴结转移 N0：未触及肿大淋巴结 N1：上颈淋巴结直径＜4cm，活动 N2：下颈有肿大淋巴结或直径4~7cm或活动受限 N3：锁骨上区有肿大淋巴结或直径＞7cm或固定或皮肤浸润 M：远地转移 M0：无远地转移 M1：有远地转移 分期： Ⅰ T1N0M0 Ⅱ T2N0~1M0，T0~2N1M0 Ⅲ T3N0~2M0，T0~3N2M0 Ⅳa T4N0~~2M0，T0~4N3M0 Ⅳb T0~4N0~3M1 五、治疗 鼻咽腔部位深在腔隙狭小、位置隐蔽、周围组织结构复杂、又有重要血管神经、病理又多为低分化癌、淋巴结转移率高，手术进路困难，因而很难彻底切除肿瘤，故不宜手术治疗。而鼻咽低分化癌对放射线敏感，而且放疗效果好。因此，放疗是鼻咽癌最为有效的治疗方法。从1998年3月至2003年5月，我们对收治的24例鼻咽癌病人进行治疗，获得了满意的治疗效果。把我们的治疗情况向各位作如下介绍： 1、一般资料：24例中男17例，女7例；年龄13~66岁，平均年龄39.3岁；14岁以下者3例，40~55岁壮年居多12例，56岁以上9例。全部病例均经病理证实：高分化鳞癌2例、低分化鳞癌19例、未分化癌3例。根据临床及CT检查结果采用鼻咽癌“九二分期”法：Ⅱ期4例、Ⅲ期16例、Ⅳa期2例、Ⅳb期2例。 2、CT扫描结果：24例鼻咽癌病人的CT扫描所显示的侵犯情况：见表1 表1 24例鼻咽癌CT扫描显示的侵犯情况
鼻咽癌的CT或磁共振成像（MRI）扫描检查，能清楚显示鼻咽腔内、咽旁间隙、鼻腔、颈椎前软组织等部位的病变范围。还可确定副鼻窦和颅底骨的破坏情况以及有无深在淋巴结的转移。这对鼻咽癌分期、合理确定照射野、根据放疗中病变的缩小程度改变照射野及病人的随诊观察等都有很大帮助。更为放疗设计照射野提供了较为客观的依据。CT已成为鼻咽癌放疗的常规检查，也可作MRI检查。 3、治疗方法 （1）设计照射野：鼻咽癌原发灶有向周围邻近组织、器官侵犯及易于向颈淋巴结转移的特点。颈部淋巴结转移常是自上而下多发性转移或跳跃式转移。依据临床检查、CT扫描显示的病变范围及淋巴结转移部位制定因人而异的个体化照射野。先用面颈联合野加中下半颈锁骨区切线野。当面颈联合野颈髓部剂量达40戈瑞（Gy）时，为避免脑干、脊髓过量照射而改为双侧耳颞部野加全颈切线野继续照射。见图4、5、6、7、8、9、10。 照射野上界：眉弓结节与外耳孔上缘上0.5~1.0cm连线；若肿瘤向上侵及颅底、蝶窦、岩骨时则上界以病变侵犯高度向上相应扩大至眉弓结节与外耳孔上缘上1.0~2.0cm连线处。下界：若向下侵犯到口咽、向侧面侵犯到咽旁间隙或有颈淋巴结转移者。把颅底、鼻咽、口咽、咽旁间隙、上颈甚至中颈（其下界以颈部转移淋巴结的下界而定）都包括在面颈联合野内。使一个连续侵犯的肿瘤范围放在一个射野内，病变包括完整。又避免了以往常规耳前野和颈部野分开照射所致某些部位剂量偏高或不足而引起的不必要损伤或肿瘤复发。前界：眼外眦后1.5~2.0cm；若向前侵犯鼻腔、上颌窦、筛窦时则眶下区之前界前移，使其包括骨部鼻腔或前界开放包括全鼻腔。再以面前“凸”形野补充剂量。后界：以往常规耳前野后界一般设在外耳孔处（外耳孔前缘、中点、后缘）。此设野标志不够合理，对鼻咽癌来讲照射范围不够，肿瘤包括不全，而使咽后、咽旁间隙复发机率高。本组24例病人中，根据CT显示的病变范围，肿瘤均侵犯咽旁间隙，而将后界向后移至外耳孔后缘后0.5~1.0cm；若向后累及到咽后间隙或颈椎前软组织时，后界在乳突后缘；未分化癌则后界完全开放。从而提高咽后、咽旁及颈椎前软组织的剂量。当照射至肿瘤剂量（DT）40Gy缩野时，将后界移至颈椎椎体前1/3处。若有颅底骨质破坏者加耳后野补量。 以往旧有的颈部预防照射的范围不够，只包括病灶的下一站淋巴引流区，而致放疗后出现颈部淋巴结转移的机率增加。我们对无颈淋巴结转移或有上颈淋巴结转移者预防照射到锁骨上区；有下颈或锁骨上区淋巴结转移者预防照射到锁骨下区；未分化癌则 颏下、颌下也进行预防照射。 （2）放疗时间及剂量：24例病人均采用远距离钴-60治疗机γ射线治疗，每周连续照射5次，每天1次，每次肿瘤量1.8~2.0Gy。根据病情给予鼻咽部DT70~89Gy，其中70~80Gy20例，81Gy以上4例。对低分化鳞癌及未分化癌缩野后加至70~75Gy；对高分化鳞癌、原发灶周围广泛浸润及颅底骨质破坏严重者缩野后加至76~80Gy或80Gy以上。颈部淋巴结转移灶照射DT65~70Gy；颈部预防剂量50~55Gy。有颈部淋巴结转移的部分病人在放疗中合并微波加温治疗；也有部分病人曾用化疗、中药及免疫等综合治疗。 4、治疗结果：据报道鼻咽癌经CT扫描发现咽旁间隙的侵犯率为80~90%；有颈部淋巴结转移者达70%；Ⅲ、Ⅳ期病人占70~80%；国内远距离钴-60或高能X线治疗鼻咽癌的疗效，5年生存率在40%左右，Ⅲ、Ⅳ期则只有20~40%。本组24例均侵犯咽旁间隙；有颈部淋巴结转移者占91.67%（22/24），其中单侧颈淋巴结转移占59.1%（13/22），双侧颈部淋巴结转移为40.9%（9/22）；有远地多处转移者2例；鼻腔受侵率为58.33%(14/24)；侵犯颅底也不少见。本组无Ⅰ期者，Ⅱ期4例，Ⅲ、Ⅳ期占83.33%（20/24）。可见本组病期更晚，绝大部分为晚期病人。24例病人放疗后经临床及CT扫描复查，鼻咽部肿瘤完全消退者为83.33%（20/24），仍有残留病灶者16.67%（4/24），其中Ⅲ期1例、Ⅳ期3例。颈部转移淋巴结完全消退者为88.82%（18/22），仍有残留病灶者为18.18%（4/22），其中Ⅲ期1例、Ⅳ期3例。全组病人放疗后至今健在者19例，其中2年以下5例（时间最短者6个月）、2年以上14例、3年以上7例、生存5年者2例。放疗后2~3年死亡5例，其中Ⅳ期3例、Ⅲ期2例（1例死亡广泛骨转移、另1例为肺转移）。鼻咽癌放疗的适应范围很广，疗效也比较好，对晚期或已有远处转移者，如骨转移病人疼痛难忍、昼夜不眠。放疗后使疼痛明显减轻甚至消失，延长病人的生命，提高生存质量。这组病人经上述方法治疗后获得了满意的治疗效果。 5、待提高治疗效果 （1）提高早诊率：鼻咽癌的早期病例很少，本组无Ⅰ期者，早诊率低的原因：①对鼻咽癌的早期症状缺乏认识，病人未及时就医延误诊断和治疗。应加强防癌知识宣传，让群众知道鼻咽癌的早期症状和早期治疗的好处，以便及时就医。②鼻咽癌的早期症状不具特异性。本组病人最常见的症状为颈部肿块，常被误诊为炎症、结核或反应性增生；吸涕带血多按鼻炎及鼻窦炎治疗；耳鸣或听力减退可见鼓膜内陷或中耳积液，易误诊为卡他性中耳炎；头痛也常误诊为三叉神经痛。多数病人误诊误治半年以上，甚至2~3年，直至中晚期才被确诊。病期早晚直接影响疗效、生存率和预后，早期鼻咽癌治疗后5年生存率90%以上。这就要求广大医务人员提高对鼻咽癌的诊断水平。发现颈部包块、鼻塞、耳鸣、耳聋、头痛及颅神经症状时需注意检查鼻咽部、做鼻咽CT、鼻咽活检，必要时做颈部肿大淋巴结切除活检，以便做到早期发现、早期诊断、早期治疗。 （2）综合治疗：鼻咽癌病人应常规进行CT或MRI扫描检查，根据肿瘤生长部位和侵犯范围结合临床检查制定最佳放疗方案，使放疗更趋合理。 有些病人需要配合微波和药物治疗，降低局部复发率，提高治疗效果。 |
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