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原著：约翰.莫塔 译者：杨丹佳/北京大学深圳医院 感悟：余丽琴/深圳市龙华区人民医院 审阅：吴伟/深圳青年医师俱乐部 Chapter I: Embarrassing moments Wrong injection, wrong person 一次错误的注射 The next embarrassing experience could hardly have been worse, especially as the patient was a lawyer. 接下来这段尴尬的经历简直糟透了，尤其是这位病人是个律师。 New to the practice, he presented with severe shoulder pain caused by subacromial bursitis. 他第一次来就诊，是因为肩峰下滑囊炎引起的严重肩部疼痛。 We treated it with a local injection of ‘Depo-Medrol’ and Xylocaine. 我们为他注射Depo-Medrol甲基强的松龙（甲强龙，一种糖皮质激素）和利多卡因来进行治疗。 However, I noticed later that the ampoule read Depo-Provera and that the ampoules of Depo-Provera and Depo-Medrol looked almost identical. 然而，后来注射完我发现用来给病人注射的安瓿标着 Depo-Provera（醋酸甲羟孕酮注射剂），而醋酸甲羟孕酮注射剂的安瓿和甲强龙的安瓿外表几乎是一样的。 I decided that it was important to contact him and admit the mistake and provide information on ancillary measures to help recovery of the problem. （发现这个错误后）我觉得目前最重要的是立即联系他并承认错误，提供补救的措施。 He was very reasonable about the mistake and fortunately his shoulder predictably settled. 病人对我的过失表示理解，更幸运的是他的肩部疼痛已经逐渐好转。 The lesson to us was to check and double-check all drugs—especially injectable drugs—meticulously, particularly as our relatively small practice did not have the advantage of a practice nurse. 这件事给我们的教训是医生对所有的药品要再三核对，特别是注射药物，更需谨慎，尤其是像我们这种小诊所并没有专业的全科护士，（都是由全科医生来注射操作）。 敬畏生命，不忘初心丨余丽琴 看了本案例中，医护人员弄混的这两种药物，醋酸甲羟孕酮注射液和醋酸甲泼尼龙注射液，我们特意找来了这两种药物的图片对比，发现对于安瓿包装的注射药物，在包装上很容易混淆。对于非专业人士来说，就是看一堆小黄人的感觉，看起来大家都长的差不多。  醋酸甲羟孕酮注射液 醋酸甲泼尼龙注射液  此案例不仅给我们医护人员敲了个警钟，也让我们从中吸取经验教训，而分析事件发生的原因，其一是医护人员没有遵守严格的核查制度，其二是缺乏足够的经验。 在临床工作中，医护人员每天都接触大量的药品，包装相似的药物更是不计其数。而对于容易混淆的药物，如果没有严格遵守核对制度，非常容易导致用药错误这种安全事件的发生。 临床用药种类繁多，准确用药关乎病人的生命安全，因此，在临床培养与实践中，为了避免类似事件的发生，医务人员必须经过严格的培训，并且在工作中要本着高度负责的职业态度，为患者的生命健康负责，也为自己的安全执业负责。 为此，我们也找了一些案例及相关的文献资料，发现类似的安全事件，并不是个别现象。根据查找到的相关资料，对这类现象的原因进行了深入的研究并提出了防范对策。 文献 1.分析医护人员给药错误发生的原因 1.1系统问题导致的给药错误 1.1.1人员配备及环境因素：人力不足导致的工作繁忙及护士的疲劳状态是造成给药错误的重要原因。 1.1.2管理因素：造成护士给药错误的因素中，与管理方面有关的因素主要包括管理制度及流程方面的问题。 1.1.3药品因素：给药错误发生的原因主要为有些液体和药物的外观、剂量、标识颜色相似，如果不仔细查对辨别，很容易拿错。 1.1.4沟通因素：沟通不良导致的给药错误也较为常见。沟通因素导致的给药错误，不仅包括护患沟通不良，还包括护士与医生及与同事之间的沟通，不管哪个环节的沟通存在问题，均有可能导致给药错误。 1.2医护人员个体原因造成的给药错误 1.2.1 职称因素：给药错误的发生率与医护的职称有关，低年资给药错误发生率最高，高年资给药错误的发生率最低。 1.2.2工作年限：工作年限较短的低年资医护人员更易发生给药错误。 1.2.3知识缺乏：当医护人员缺乏用药相关知识时，容易发生给药错误。 2.医护人员给药错误的防范对策 2.1 加强对医护人员的培训：因为低年资医护人员是给药错误的主要责任群体，针对此种情况，有的医院护理部通过修订培训计划，对低年资医护人员进行职业道德、“三基三严”、给药操作流程等培训，并利用已发生的给药错误案例进行警示教育，以此加深低年资医护人员对护理核心制度及给药制度重要性的认识。 2.2 严格执行各项给药制度与流程：给药时需严格查对制度，在重要环节采用双人核对的方式，并建议利用扫描手腕带条形码确认患者身份以确保正确给药。 2.3 采用各种管理方法避免给药错误 ：如采用六西格玛管理方法对住院患者给药查对缺陷进行分析及改进。 2.4 杜绝给药错误的具体方法：如将印有患者姓名、住院号、床号、 药品名称、给药方式以及药品有效期等信息的治疗贴粘贴在药品的外包装上，有效降低了护理用药差错的发生。 看完这篇研究进展，可以更加清楚地了解到，为避免临床上安全事件的发生，涉及到的不仅仅是医务人员的培训，还有医院的整个管理层面及相关的规章制度等等的完美结合。 另外，这个案例给我们启发的除了是对于临床安全事件的警惕，还有就是针对已经发生了的事故的处理方式：及时的医患沟通。 虽然患者在治疗的过程中并没有因此受到伤害，但是能坦诚及时联系患者，并向患者交代及提供补交措施，获得患者的理解，是难得可贵的品质。 人非圣贤，孰能无过，但在生命的面前，我们必须减少犯错的发生，而目前对于我们这群在接受规范化培训的小医生，就是不忘初心，始终保持着自己“入坑”时决定要成为一颗发光的金子的心，以规范化的标准严格要求自己，避免发生临床安全事件，让自己成为那颗会发光的宝石。 借这个案例，希望能加深大家对规范化培养的重视以及对生命的敬畏。 |
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