新版《ATA甲状腺结节和分化型甲状腺癌治疗指南》推行任重道远

 引 言 

美国甲状腺癌年会（Annual Meeting of the American Thyroid Association）于 2018 年 10 月 3 日在美国华盛顿举行。会议期间对最新修订的《ATA 甲状腺结节和分化型甲状腺癌治疗指南》进行了激烈的讨论。新一版《指南》提出的「积极观察策略」（Active surveillance）实行情况以及患者对新一版《指南》的认可程度等成为讨论的主要内容。本文将针对会上发布的最新数据，并结合《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识（2016 版）》，对上述两方面热点进行总结。

积极观察策略的实施

新版《指南》对适于使用积极观察策略的人群做出详细规定：

a）极低危的甲状腺肿瘤（临床证实无侵犯无远处转移，且无明显细胞学证据证实其为侵袭性病理类型的甲状腺微小乳头状癌）

b）患者患其他病症手术风险高不宜进行甲状腺手术

c）患者预期寿命较短（患其他恶性肿瘤，患者年龄较大等）

d）在进行甲状腺手术前需进行其他治疗的甲状腺癌患者。

该策略一经推出就引起医师和患者的广泛关注，但是积极观察策略的实行情况不容乐观。虽然 81% 的内分泌医师和外科医师认为积极观察策略并未被彻底执行。造成这种现象的原因是多方面的。站在患者的角度上看，最大的问题在于 81.2% 的医师认为患者对积极观察策略并不了解，此外还有出于对患者心理负担和生活质量等方面的考量。（图1、表1）

图1

表1: Barriers to Active surveillance (AS)

Beliefs about Patients

就对积极观察策略的理解而言，积极观察策略制订的内容并不详细且缺乏充足的临床证据，部分医师对积极观察策略的临床价值持怀疑态度。

医师在临床实践积极观察策略时同样会遇到问题：主要问题在于 51.3% 医师并未对患者实施积极观察策略（表2）；其他问题则包括担心医疗纠纷、担心积极观察策略增加患者经济负担、积极观察策略无法实施等。

表2: Barriers to Active surveillance (AS)

Clinical Practice

相较于内分泌医师，外科医师认为实施积极观察策略所面临的阻碍更大。推行积极观察策略还需提高医师和患者对积极观察策略的认知水平并制定标准知情同意流程。推行积极观察策略还任重道远。

与美国甲状腺协会提出的积极观察策略相比，我国《指南》对观察策略的态度更为谨慎，观察流程也制定的更为详细。

我国《指南》指出，甲状腺微小乳头状癌 (papillary thyroid carcinoma，PTMC) 有以下情况可以考虑密切观察：

①非病理学高危亚型；

②肿瘤直径 ≤ 5 mm；

③肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯；

④无淋巴结或远处转移证据；

⑤无甲状腺癌家族史；

⑥无青少年或童年时期颈部放射暴露史；

⑦患者心理压力不大、能积极配合。

满足以上全部条件的患者可建议密切观察（同时具备①～⑥属于低危 PTMC）。初始观察周期可设为 3～6 个月，后根据病情进行调整，如病情稳定可适当延长，患者应签署知情同意书并最好有统一规范的观察记录。密切观察过程中出现下列情况应考虑手术治疗：

①肿瘤直径增大超过 3 mm；

②发现临床淋巴结转移；

③患者改变意愿，要求手术。

我国《指南》提出的观察流程更为详细，对患者由观察转为手术的条件也做出相应规定，因此具有更强的可操作性。但是，我国《指南》同样指出由于缺乏充足的临床证据，观察策略的推荐等级仅为 C 级。无论美国甲状腺协会提出的积极观察策略还是我国《指南》提出的观察策略都需更多研究对观察策略的安全性进行评估。

患者对新一版《指南》的认可程度

患者对新一版《指南》的认知程度也是大会讨论的重要内容之一。通过调查发现，患者针对新一版《ATA 甲状腺结节和分化型甲状腺癌治疗指南》提出的低危甲状腺癌治疗方式态度不一。在低危甲状腺癌患者被问及是否接受积极观察治疗策略时，35% 的患者明确表示愿意接受，而 47% 的患者则无法认同。（图2）

图2

患者接受观察疗法的最主要原因为积极观察治疗策略可有效提高生活质量，其他原因则包括心理因素、家庭原因等。而患者拒绝观察疗法的主要原因包括担心疾病进展、影响生活质量、担心观察结果不准确等。在低危甲状腺癌患者被问及如果结果相似是否接受腺叶切除而非甲状腺全切时，42.9% 的患者表示愿意接受而 35.2% 的患者选择不会接受。在低危甲状腺癌患者被问及如果结果相似是否接受不做碘放射性治疗时，45.9% 的患者不会接受 RAI 治疗，而 21.3% 的患者会选择 RAI 治疗。（图3、图4）

图3

图4

无论做出何种选择，所有患者都希望自己能够接受个体化治疗方式，并对各种治疗方式的特点进行充分的了解。我国《指南》针对 PTMC 治疗，提出「全甲状腺切除可能会对许多患者造成不必要的治疗过度，建议根据临床分期、危险评估及各种术式的利弊，同时一定程度上结合部分患者的意愿，细化外科处理原则，制定个体化治疗方案」、「不建议将 ¹³¹I 清甲作为 PTMC 术后的常规处理手段。」 我国《指南》同样认为制订治疗措施应尊重患者选择进行个体化治疗。

总结

甲状腺癌的危险分层以及低危甲状腺的治疗方式将是甲状腺癌研究的重点内容。随着观察策略的普及以及临床证据的不断补充，越来越多甲状腺癌患者将从中获益，甲状腺癌治疗的疗效和安全性也将稳步提高。

本文作者：郑向前（左一）