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甲状腺结节和甲状腺癌是人体内分泌器官和头颈部最常见的肿瘤之一。随着人们对健康的关注和超声在甲状腺普查中的广泛应用，使甲状腺结节与甲状腺癌的发病率呈持续上升状态。甲状腺癌是所有恶性肿瘤中发病率上升较快之一。据上海市疾病控制中心报告：2008年上海市甲状腺癌发病率女性为20．72／10万，占女性所有恶性肿瘤的第五位。已越来越引起广大临床医师的重视，需要更为规范的诊治指南，以减少在不同地区、不同医院可能出现的治疗不足或过度现象。 随着循证医学的不断累积，欧美等均有定期更新的甲状腺肿瘤临床指南，如美国甲状腺学会(ATA)2009年版；欧洲肿瘤内科学会(ESMO)2010版。国内中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会2011年首次发表了分化型甲状腺癌诊治指南，由于受国内整体临床水平的局限，一些标准与治疗方式有别于欧美的指南。鉴于临床的需要，同时也要适合中国国情并具有中国特色，由中华医学会内分泌学会牵头，联合中华医学会核医学学会和中华医学会普外科学会内分泌外科学组之力，正在编写《甲状腺结节和分化型甲状腺癌临床诊治指南》以下简称《指南》。笔者有幸参与了外科部分的撰写，对在撰写中的共识与热点谈些体会。 甲状腺结节是头颈部最常见的肿瘤之一，流行病学研究证明：在富碘地区人群中约5％的女性与l％的男性可扪及甲状腺结节；通过高分辨率超声可在19％～67％随机人群中探及甲状腺结节，尤以女性和老年人高发。对甲状腺触诊发现的单发肿块或弥漫肿大的患者进一步通过超声检查可发现5％以上为多发结节。在众多良性结节中约5％一15％是甲状腺癌，如何甄别这部分患者，在临床尤为重要。目前临床诊断主要依据是病史与体检，辅以超声与细针穿刺为诊断的金标准。在病史采集中尤其要注意甲状腺肿瘤家族史及头颈部有否放疗史。而超声诊断与操作者的临床经验有密切关系；同样细胞学检查对滤泡样癌是不能作出正确诊断，这些均应引起临床医师的重视。对临床考虑为良性甲状腺肿瘤患者，一般不主张常规作CT或MRI检查，但对胸骨后甲状腺肿瘤患者应作CT或MRI检查。甲状腺良性结节经临床与辅助检查后大多数患者可采用保守治疗，即定期随访，部分患者可用甲状腺素片治疗，避免外科手术，对以下现象者可考虑手术治疗：①临床考虑有癌变者；②出现压迫症状，如呼吸道、消化道、神经压迫；③合并甲亢；④有胸骨后甲状腺肿；⑤严重影响美容；⑥患者思想顾虑过重影响其正常生活者。对无法耐受手术的良性结节患者可选择射频消融和无水酒精注射，但原则上不推荐。 分化型甲状腺癌占全部甲状腺癌的90％以上，其中尤以乳头状癌为主。目前对分化型甲状腺癌的诊断方法已趋向一致，结合病史、体检、辅以超声与细针穿刺细胞学检查，在较为专业的科室，临床诊断正确率已达90％左右。目前在分化型甲状腺癌的治疗中，主要分歧仍然是初始治疗时原发灶切除范围与颈淋巴结清扫的范围。执笔者中有人出：ATA、NCCN、ESMO等诊疗指南反映了大多数和最新的循证医学证据。主要是为了减少患者复发和再次手术率，较之经验医学时代的原则可能更符合分化型甲状腺癌的疾病规律。但也有不同意见：由于受人种和国情的差异，全盘照搬不切实际且常常受限，加之分化型甲状腺癌的预后较好，前瞻性的临床课题很难进行。真正科学的规范的循证医学证据国外也难提供，绝大多数是回顾性的文献报道，所以对长期积累的临床经验应给予重视。 2．1 目前常用的双侧甲状腺全切除或患侧全切除+对侧近全切除的手术适应证 ①双侧分化型甲状腺癌；②已有远处转移可作1治疗的分化型甲状腺癌；③原发病灶>4 cm；④多灶性分化型甲状腺癌；⑤不良病理类型，如高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度低的类型；⑥伴有双颈部淋巴结转移；⑦伴有甲状腺腺外侵犯(肌肉、气管、食管、神经等)。 2．2患侧腺叶+峡部切除手术绝对适应证 单侧分化型甲状腺癌，原发灶≤1 cm者。但鉴于国情提出了相对适应证，即单侧分化型甲状腺癌原发灶为单发，T1～T2期低危患者。笔者认为就目前国内大多数甲状腺手术由非甲状腺专科医师完成这一现状。地区间的差异较大，想要一蹴而就则适得其反，留出一定的空间，待以后逐渐完善，有利于我国专科化建设与专科医师培养制度发展。 2．3中央区淋巴结清扫术 中央区淋巴结，指气管前与气管旁淋巴结，亦称Ⅵ区淋巴结。ATA的2009版《指南》中提到：仅对T3、T4患者行预防性中央区淋巴结清扫术，但根据国内资料显示，中央区淋巴结的转移率达38％～70％。即使是甲状腺微小癌的中央区淋巴结转移率也达45％，所以执笔者一致认为，分化型甲状腺癌一旦诊断，均应行中央区淋巴结清扫术。其优点是，既治疗了疾病，又利于临床的精确分期，还可预测颈侧区淋巴结转移的可能。 2．4颈侧区淋巴结清扫 执笔者一致认为，颈侧区淋巴结一旦明确有转移(CN+)，均应行淋巴结清扫术。由于分化型甲状腺癌的颈淋巴结转移多为包膜内转移，所以大多数患者均能行功能性颈清扫术。有条件的可采用保留颈丛神经的颈清扫术。一致认为仅做可疑淋巴结摘除术，不符合肿瘤的治疗原则。对临床淋巴结阴性患者(CN0)不主张行预防性颈淋巴结清扫术，因其并不能改善预后。 要制定一份能让大家接受的指南实属不易，但万事开头难，现在先构建一个框架，也许有许多错误，但总比无限期的争论而毫无作为好，以上肤浅体会供大家参考。 参考文献（略） (收稿日期：2012-01-19) (本文编辑：果磊) |
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