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主要内容 l CRE的定义 l CRE的流行状况 l CRE的耐药机制 l 碳青霉烯酶的分类 l 碳青霉烯酶的检测 CRE的定义 CRE( Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae)是指对亚胺培南、美罗培南、厄他培南或多利培南任何一种碳青霉烯类抗生素耐药的肠杆菌科细菌（即多利培南、美罗培南或亚胺培南最小抑制浓度 MIC≥4μg/ml，或厄他培南MIC≥2μg/ml） 。此外： 对亚胺培南天然非敏感的细菌（即摩氏摩根氏菌、变形杆菌属、普罗威登斯菌属），需要对除亚胺培南以外的碳青霉烯类耐药。 CRE的流行状况 2017年中国细菌耐药监测网（CHINET）耐药监测数据显示肠杆菌科细菌对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为 9.4 %和 9.8 %，其中克雷伯菌属 ( 主要是肺炎克雷伯菌 ) 对亚胺培南的耐药率从 2005 年 2.9 % 上升至 2017年 23.1 %。 2016年全国细菌耐药监测网( CARSS ) 报告，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率为 8.7 %，较 2015 年的 7.6 %又有所增加，其中上海市耐药率最高为 23.6 %，其次为河南省20.6 %，湖北省为11.1%。 27977株肺炎克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%） 不同地区肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率 为什么关注CRE 1. 肠杆菌科是人类各类感染的重要病原菌； 2. 所致感染病死率高，疾病负担重相关(研究显示：病死率高达 40%-50%) ； 3. 治疗方案有限，有时仅剩替加环素、粘菌素可用； 4. 耐药基因在不同种的肠杆菌科细菌间可以“穿梭”——水平基因转移； 5. 传播速度快，可以从院内播散到社区。 目前CRE已是严重影响全球的公共医疗安全问题之一，2013 年美国疾病控制与预防中心 ( CDC ) 将 CRE 列为最高等级“必须紧急处理的耐药菌”。 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药性可以通过若干不同机制获得，碳青霉烯酶的产生是目前最令人关切的耐药机制。 l 碳青霉烯酶的产生(主要)； l 高产ESBL或高产AmpC酶合并外膜孔道蛋白（OMP）的缺失或下调； l 药物作用靶点（PBPs）的改变； l 外排泵机制。 碳青霉烯酶分类（Ambler分子分类） 常见的碳青霉烯酶 l KPC 酶（Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase，KPC） l NDM 金属酶 ( New Delhi metallo-β lactamase，NDM ) l VIM 金属酶 ( Verona integron-encoded metallo-β-lactamase ， VIM) l IMP金属酶 ( imipenemase ， IMP) l OXA 酶 (oxacillinases ， OXA- 23-like, OXA-24-like, OXA-48-like, OXA- 58-like，……) 中国以KPC型最多，目前未发现OXA-48型产生。 碳青霉烯酶的传播途径 l 质粒：编码基因通常位于质粒等可转移基因元件上，可在不同菌种间传播 l 染色体 碳青霉烯酶的检测方法 l 分子生物学方法 l 改良 Hodge试验（MHT） CLSI 2009 l Carba NP 试验 CLSI 2015 l mCIM试验 CLSI 2017 l mCIM试验 eCIM CLSI 2018 1.改良 Hodge试验（MHT） 优势： l 易于操作；无需特殊的试剂或培养基； l 检测产KPC、VIM、IMP、OXA48型酶效果较好。 缺点： l 不能区别碳青霉烯酶的类型； l 产CTX-M型ESBL和高产AmpC酶可导致假阳性结果； l 对一些低产金属酶的菌株不能检测，导致假阴性结果，特别是在检测NDM时不理想，准确率不到50%，加入ZnSO4可提高其准确性。 l 仅用于肠杆菌科细菌。 2018 CLSI去除了MHT 2.Carba NP 试验 优势： l 快速； l 除肠杆菌科细菌外，还可以检测铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。 缺点： l 需要特殊的试剂； l 试剂有效期短； l 某些菌株检测结果无效； l 无法检测某些碳青霉烯酶（如OXA型、染色体编码的碳青霉烯酶）。 3.mCIM试验 优点： l 操作简单、无需特殊试剂。 l 敏感性、特异性高。 缺点： l 仅用于检测肠杆菌科细菌； l 需要过夜孵育； l 不能确定基因型。 各检测方法的特点 我们根据mCIM设计的方法：sCIM 原理是将0.5麦氏比浊标准悬浮液的大肠杆菌ATCC 25922接种到Mueller-Hinton琼脂（MHA）平板上，然后将血琼脂上生长的1-3个待检菌株菌落涂抹在亚胺培南药敏纸片上，立即把涂菌的纸片贴到准备好的MH平板上，35℃培养16-18h后观察结果。若待检菌株产碳青霉烯酶，则产生的酶会水解纸片上的抗生素，使抗生素失效，从而导致抑菌圈直径和对照组相比明显减小；若待检菌株不产碳青霉烯酶，则纸片上的抗生素不会失效，抑菌圈直径和对照组相比无差异。 本检测方法在特异性和敏感性不降低的前提下，不需要专用仪器和特殊试剂，简化操作，快速准确检测CPE，方便临床实验室常规开展，为临床抗感染治疗快速提供实验室依据，同时可以了解本地区CPE的流行状况，更好的为医院感染防控服务。 （武汉市第四医院检验科 景小鹏） |
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