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一、条文字眼 心下急，郁郁微烦者，热结在里，下之则愈，心中痞硬，呕吐而下利，按之心下满痛者，呕不止，复往来寒热者。 心下（胃脘以及肋）急（痞满）；郁郁微烦（有轻度烦躁，比小柴胡汤烦躁的多）； 热结在里（阳明内热在里不通）；下之则愈（大柴胡汤属于攻下剂）；心下痞硬，心下满痛（心下胀满急迫疼痛，紧张）；呕吐下利（呕吐下利也是大柴胡汤的适应证）。 二、组成 柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升，枳实四枚，生姜五两，大枣12枚，大黄二两。 上八味，用水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。 三、方解 （1）本方为小柴胡汤去人参甘草增加生姜二两，再增加枳实、芍药、大黄而成。枳实、芍药、大黄均是阳明药物，表明有阳明证（热结在里，心中痞硬，按之心下痛），但是还未成承气汤证之结证。枳实、芍药各等份，是枳实芍药散之义，止痛行滞化积，调畅气机，调畅气血；枳实、大黄（芒硝、厚朴）有承气汤之半，攻下积滞，推陈出新，通畅气机、除烦解郁（郁郁微烦）；去掉人参之甘温；去掉甘草之甘缓，本证比较急，不能用甘缓的药物；生姜止呕吐，用了五两可见呕吐急，呕吐重。 （2）从药证理解本方 ①柴胡黄芩：和解少阳，治疗胸肋苦满，寒热往来； ②半夏生姜：散痰结化水饮，治疗呕吐； ③枳实芍药：调畅血脉，化气滞，调畅气机，同时止痛； ④大黄枳实：推陈出新，攻下积滞； ⑤生姜大枣：生津，保护脾胃。 6、黄芩半夏生姜：苦开新降，治疗心下痛，心下急。 四、病机辨证 少阳阳明热郁证。 五、辨证要点 1、大柴胡汤的四大主证：按之心下满痛，呕吐，往来寒热，郁郁微烦（黄煌）； 2、大柴胡体质：身体壮实，面青黄，面油光，心下痞满，上腹凸出，腹直肌拘挛，大腹便便，按之心下胀满，按压抵抗，上腹部压痛，大便秘，脉弦滑实，口苦，口臭，舌红，舌苔黄腻。 3、心下急，郁郁微烦者，心中痞硬，呕吐下利，按之心下满痛者，呕不止，复往来寒热者，胸肋苦满等关键字眼 4、腹诊要点：胸胁满，心下急，其动应腹底，按之有力，或硬，或呼吸困难、上腹紧而满，或腹痛，或不紧而满痛者，此属大柴胡汤之腹诊。腹诊：胸肋苦满，心下急，腹直肌结实而拘挛，按之有力，按压抵抗。 六、加减运用 1、大柴胡汤证基础上伴有的发热，烦躁，加石膏， 2、 大柴胡汤加少许干姜防止太多苦寒药物伤脾胃，或加藿香，佩兰。 3、 大柴胡汤的大黄不可去掉，或是用酒制大黄，它会起推陈出新作用。 4、大柴胡汤加橘皮治疗大柴胡汤证消化不良嗳气 5、 大柴胡汤加芒硝相当于大柴胡汤合上了大承气汤。 6、大柴胡汤加桔梗等于加上排脓散治疗咳嗽咳吐黄痰难出 七、临床运用 1、大柴胡汤加茵陈蒿汤也可治疗肝胆胰腺疾病。 2、治疗呕吐 3、大柴胡汤加桂枝茯苓丸治疗颈椎病（少阳阳明加瘀血证）。 4、大柴胡汤加小陷胸汤治疗胃痛。 5、大柴胡汤加小青龙汤加桂枝茯苓丸或是加桃仁承气汤治疗哮喘。 6、大柴胡汤加半夏厚朴汤治疗过敏性咳嗽。 7、发热疾病（复往来寒热者）多加石膏。 8、反流食管疾病之口苦，口臭，烧心，胃痛。 9、脑血管疾病，或是加上桂枝茯苓丸。 10、大柴胡汤加攻毒承气汤，急性肝胆急重病证（李可）。 11、三高等各种代谢性疾病。 12、狂躁性疾病(大柴胡汤加桃仁承气汤） 13、男科阳痿病。 14、大柴胡汤加大黄牡丹汤治疗肠痈，阑尾炎，痔疮，盆腔炎，痔疮，胰腺炎。 15、癫痫。 16、痈疮，疔疮皮肤等病证。 17、大柴胡汤桃仁承气汤治疗柴胡汤证伴有瘀热不通者的狂证，癫痫，脑血管疾病，瘀血哮喘。 18、治疗便秘 19、柴胡汤症伴有烦躁坐卧不安加栀子厚朴汤 八、类方鉴别 1、大陷胸汤：水结胸胁，外无大热，心下石硬。 2、承气类方是纯阳明内证的痞满燥实，程度严重；大柴胡汤是以少阳为主伴阳明瘀热证，是下法中一个比较轻缓剂。 3、小柴胡汤病位在胸胁，大柴胡汤在心下；病性小柴胡汤苦满，大柴胡汤心下急；精神状态小柴胡汤默默不欲饮食，大柴胡汤郁郁微烦；小柴胡汤病在少阳，大柴胡汤病在少阳同时兼有阳明证。 4、柴胡桂枝干姜汤是柴胡剂中最虚弱的，少阳合并太阴证，是慢性疲劳修复剂。 5、柴胡桂枝汤是少阳合并太阳证，两经的轻浅证。 6、小陷胸汤的心下痛，心下紧张，脉浮滑，是痰热证。 九、方歌 仲景大小柴胡同，去参五姜四枳中；二黄三芍阳明逢，少阳阳明双解功。 本文选自《经方方证探微》 |
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