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来源：血液病整合诊断 小编在征得卢兴国老师的同意，转载他的文章以及发于他的微信平台：血液病整合诊断 的文章，血液专业的指南！值得我们认真学习收藏！感谢原作者的辛苦付出！ 译者按：2014年欧洲临床肿瘤学会(ESMO)官方期刊Annals of Oncology发表了肥大细胞白血病和粒-肥大细胞白血病的细化诊断标准和分类。2017版WHO分类虽引用该文，但主要内容未采纳，其详细性和权威性适合作为WHO分类的有益补充，即文章中说的“MCL的细化分类适用于并扩展了目前的WHO分类；并将在实践和临床试验中改善预后和患者选择”。希望这些平时较少看到的内容对大家有益。 肥大细胞白血病（MCL）是系统性肥大细胞增多症（SM）的白血病性表现，其特征为骨髓（BM）和其他内脏器官中未成熟肥大细胞（MC）的白血病性扩张，预后差。部分患者，可检测到循环MC。MCL的主要鉴别诊断是粒-肥大细胞白血病（MML）。虽然已经出版了MCL和MML的标准，但关于术语和变异亚型仍有些问题。为了讨论这些问题，欧-美共识组和肥大细胞增多症欧洲能力网络（ECNM）于2011年至2013年间推出了一系列会议和研讨会。本文提供了最终的讨论和结果。欧-美共识组建议MML是由肥大细胞分化定义的无SM证据的晚期髓系肿瘤的独特情况。该小组还提出，根据C类所见的存在与否，MCL分为急性MCL和慢性MCL。此外，MCL的原发（从头）型应与通常在已知先前MC肿瘤（通常是侵袭性SM或MC肉瘤）的存在下发生的继发MCL分开。对于MCL，还提出了就要发生的前期。该前期表现为快速进展的ASM，BM涂片中有5％〜19％的MC，通常被认为具有预后意义。我们建议将这种条件称为ASM向MCL转化（ASM-t）。MCL的细化分类适用于并扩展了目前的WHO分类；并将在实践和临床试验中改善预后和患者选择。 关键词：白血病，肥大细胞增多症，肥大细胞，KIT D816V，类胰蛋白酶，预后 引言 世界卫生组织（WHO）分类将系统性肥大细胞增多症（SM）分为惰性SM（ISM），SM伴相关的非肥大细胞（MC）系造血系统疾病（SM-AHNMD），侵袭性SM（ASM）和MC白血病（MCL）。一些研究证实了这一分类的预后意义。MCL患者的特征在于骨髓（BM）和其他器官系统中的MC的白血病性扩张。一部分患者中，检测到循环MC。在经典的“白血病性”MCL变异体中，MC占有核血细胞≥10％。在 “非白血病性”MCL变异体中，循环MC<10％。两组患者，MC均占BM涂片有核细胞的≥20％，这仍然是MCL的主要诊断标准。 MCL中的MC通常为不成熟，有时具有双或多叶核，也称为幼肥大细胞（promastocytes）。在这些患者中也发现了异染性原始细胞。在很少的MCL患者中，BM涂片上主要为更成熟型的MC。MCL中MC的表型与ASM患者相似。值得注意的是，MCL中的MC通常表达CD9，CD25，CD33，CD44和CD117（KIT）。还可以在MCL中的MC上检测到CD2抗原（LFA-2）。不过，CD2阳性病例的百分比很低，如果检测到，MCL中MC的CD2阳性水平通常比ISM要低，表明在恶性进展期间CD2表达降低。MCL中的类胰蛋白酶和FcεRI表达也可能降低。 与ISM相比，MCL中的MC表达的其他标记物水平可能较高，如CD52、HLA-DR或CD123。MCL中MC的Ki-1抗原（CD30）表达通常也更丰富。不过，与CD52相反，CD30表达的差异仅在胞质中可见，肿瘤性MC的表面表达差异不明显。 遗传学异常方面，MCL的分子生物学类似于其他SM变异型。在许多病例中，肿瘤细胞可检测到KIT D816V突变。不过，与ISM相反，MCL中该突变的频率较低（典型的ISM：> 90％的患者；MCL：50％〜80％的病例）。MCL患者的MC也可能在KIT的密码子816或KIT的其他关键区域发生突变。在一部分MCL患者中，未发现KIT突变。 尽管情况罕见，但已知MCL可表现为不同的型和变异型。除了上述“白血病性”和“非白血病性”MCL变异型外，以下几个方面反映了疾病的异质性。首先，MCL可出现或不出现AHNMD，通常为AML型。这些病例（MCL-AML）原始粒细胞显著增加（> 20％），必须与粒-肥大细胞白血病（MML）的患者区分开来，后者也可能诊断为AML，但不符合SM的诊断标准。MCL患者中，ASM或MC肉瘤的前期可能或不能发现。最后，虽然MCL的过程通常是侵袭性的，但一些MCL患者出现了较为惰性、稳定的临床过程，有时甚至在初始阶段没有C类所见。 如上所述，MCL的一个重要的鉴别诊断是MML。在MML患者中，发现了潜在的晚期髓系肿瘤（通常具有原始细胞过多），并伴有未成熟非典型MC的白血病性扩散。因此不符合SM、 MCL的诊断标准。根据定义，MML中的MC占BM或外周血涂片中所有有核细胞的10％或以上。在其他患有晚期髓系肿瘤的患者中，MC也代表了肿瘤细胞的重要群体，但不符合MML的标准诊断（<10％MC）。 总而言之，关于MCL和MML诊断和分类的几个悬而未决的问题仍然存在。为了解决这些问题，欧-美共识组和肥大细胞增多症欧洲能力网络（ECNM）参与了2011年、2012年和2013年的一系列合作会议和研讨会。本文提供了这些讨论的结果和由此产生的共识性声明。 将MCL与MML分开的基本定义和诊断标准 根据普遍接受的标准，MCL的定义为（i）SM标准，即至少符合一条主要标准和一条次要标准，或至少三条次要标准，以及（ii）BM涂片MC≥20％。大多数MCL患者存在SM的主要标准，即BM切片中多灶性MC片和簇；在部分患者中，可检测到循环MC。如果血液中MC<10％或无MC，诊断为“非白血病性MCL”。通常存在MC浸润引起的器官损害的临床体征和症状（C类所见）。此外，常有介质相关的症状。在大多数MCL患者中，血清类胰蛋白酶水平明显升高（> 200ng / ml，通常> 500ng / ml），并可能增加迅速（表1）。MCL可能累及几种不同的器官系统。器官损害通常在诊断时发现，或在短时间内发生。可存在脾肿大，或随着时间推移而发生。皮肤是MCL中唯一不易受累的器官。因此，在绝大多数MCL病例中，未发现典型的斑丘疹皮肤病损。不过，这些患者仍可能有MC介质相关的皮肤症状，如潮红。 粒-肥大细胞白血病（MML）是一种应用于MC分化突出的晚期髓系（非MC）肿瘤的术语，但不满足SM标准，从而使MML区分于MCL。这些患者可能患有晚期骨髓增生异常综合征（MDS，通常为原始细胞过多的难治性贫血），AML，伴或不伴嗜酸性粒细胞增多的骨髓增殖性肿瘤（MPN）加速期，或MDS-MPN重叠综合征。在MML中，MC占外周血或/和BM涂片中所有有核细胞的10％或以上。MML中的白血病性MC通常是不成熟的，或被认为是非常低表达细胞质酶（类胰蛋白酶）和表面无FcγRI或低表达的异染性原始细胞。外周血和BM细胞表现出病态造血的主要特征。虽然注意到MC弥漫性间质性增生，但在MML中不符合SM的主要诊断标准（组织切片中>15个MC的聚集体）。在绝大多数病例中，发现复杂的核型。这些患者中或可检到KIT突变（PV），但MML中通常不能检出816密码子突变。不过，MML中的MC可能表现出通常存在于髓系肿瘤中的其他克隆性病损。MCL通常不存在皮肤病损。大多数MML患者诊断时发现脾肿大。此外，MML患者常常患有与失血发作相关的介质相关症状或凝血障碍。MML中血清类胰蛋白酶水平也升高，但常低于100ng / ml（通常<50ng / ml）。表1显示了MML和MCL的典型特征。 表1 MCL或MML患者临床和实验室典型特征比较
*MML中，核型通常反映了潜在疾病的性质，而MCL患者无已知的重现性染色体异常 AHNMD，非MC系相关克隆造血疾病；MC，肥大细胞。 迄今为止，WHO在其分类方案中并没有将MML认定为独立的实体。我们认为这是一个重要的未解决的问题，因为这些病例和类似情况通常被称为“不可分类”或“不符合WHO标准”。因此，我们建议WHO应在其下一次更新中考虑纳入MML（转化的MDS/AML的一种亚型）。一个重要的理由是，其中一些病例可能容易与（急性）嗜碱性粒细胞白血病相混淆。因此，MML的诊断应基于受累细胞的彻底组织病理学和免疫表型分析。MCL和MML鉴别诊断的概述如表2所示。 表2 疑似肥大细胞白血病患者的鉴别诊断概述
aFIP1L1 / PDGFRA融合基因用PCR和FISH检测。 b少数CML患者，可发展为所谓的嗜碱性粒细胞急变。 c免疫表型分析应通过流式细胞术和免疫组织化学进行。检测和计数嗜碱性粒细胞有价值的标记物包括CD123和CD203c（流式细胞术）以及BB1和2D7（免疫组织化学）。 MC，肥大细胞；SM，系统性肥大细胞增多症；BM，骨髓；PB，外周血；PDGFR，血小板源生生长因子受体。 MCL和MML患者中推荐的分期和分级检查 仔细地BM检查仍然是疑似MCL或MML患者正确诊断的关键。要正确诊断需要活检材料和抽吸物。活检材料必须进行详细的组织形态学、细胞化学和免疫组织化学检查（见下文）。抽吸物涂片必须检查MC有无、数量（百分比）和形态，并且应该在BM小粒或较大的细胞聚集体有相当距离的地方进行检查。在所有患者中，BM吸出物进行详细的细胞遗传学分析，荧光原位杂交（FISH），流式细胞术和分子学检查。FISH套组应涵盖MDS和继发性AML中可检测到的主要病损。流式细胞分析应根据西班牙语肥大细胞增多症网络（REMA）提供的指南进行。分子检查应包括“MDS”和“AML” 套组（无SM的MDS或AML的主要病损）以及KIT突变分析。第一步，KIT密码子816突变筛选已足够。如果阴性，应该考虑整个KIT基因的测序。这在具有晚期SM和MCL / MML的患者中是重要的，因为816密码子之外的几个突变可能产生对用伊马替尼和/或其他KIT靶向的酪氨酸酶激酶抑制剂（TKI）治疗有反应的激酶。 将来，应考虑额外的分析，以确定可检测，且可能在MCL和其他形式的晚期SM中有预后意义的关键基因和致癌途径中的突变特征、扩增或缺失。 BM组织学和免疫表型分析 BM的完整组织学和免疫组织化学评估仍然是SM，包括MCL诊断的重要一步。MCL的组织学标志是未成熟的肿瘤性MC过度密集和通常混合（弥漫性和局灶性）的BM浸润。在某些患者中，MC的弥漫性浸润成分是主要的。不过，都需符合SM的主要标准。相比之下，MML中，MC松散分散并形成间质性（弥散）BM浸润模式，但通常它们不聚集成较大的簇或片。即，MML不符合SM的主要标准。 已经提出了许多标记物作为标准，应用于（疑似）MCL和MML的BM免疫组织化学评价。基本（标准）套组包括CD34、KIT（CD117）、类胰蛋白酶、CD25、CD30，一种巨核细胞标记，如CD31、CD42或CD61，一种B细胞标记和一种T细胞标记。有时还要应用其它抗原，例如CD2或糜蛋白酶。不过，在常规实践中这些抗原几乎没有任何价值。MCL中的肿瘤性MC通常表达KIT，低表达类胰蛋白酶和FcεRI，通常也表达CD25和CD30，但不表达CD34（表3）。在MML中，MC还表达KIT和类胰蛋白酶，但通常CD25染色阴性。MCL和MML中的MC通常不显示糜蛋白酶和CD2。在ISM和SSM患者的MC中可能检测到这两种抗原。不过，两种标记物都是弱表达，因此不建议在日常实践中进行分级。对于CD30，ISM中的MC也可能表达一些（低）抗原，而少数MCL患者MC的CD30染色阴性。一些标记，包括CD52、HLA-DR和CD123可能在ASM和MCL的MC中表达更丰富。不过，未发现绝对的相关性，应该谨慎地解释结果。Ki-67是一种了解清楚的增殖标记物，在SM肿瘤性MC中通常不表达，因为MC通常是非增殖细胞。不过，在快速进展的MCL患者中，Ki-67阳性MC数量明显增加。 表3 MC疾病中肥大细胞（MC）的表型异质性
a少数病例，MML的肿瘤性MC可能表达CD2或CD25两种标记之一。 +，几乎在所有（> 90％）SM患者的MC中表达；+/-，相当部分SM患者的大多数MC中表达；-/+，表示小部分SM患者的少数MC表达；-，SM患者肿瘤性MC中不表达。 BM，骨髓；HPCA-1，人前体细胞抗原-1；IL-3，白细胞介素-3；ISM，惰性系统性肥大细胞增多症；SSM，冒烟型SM；ASM，侵袭性SM；MCL，肥大细胞白血病；MML，粒-肥大细胞白血病。 BM涂片：推荐标准和注意事项 主要的分析前缺陷包括“干抽”，严重外周血稀释，以及涂片质量欠佳。对于抽吸，由于BM纤维化或细胞密集（高度浸润），有时难以在晚期SM中采集到富含骨髓的吸出物。因此，共识组建议，对于（疑似）晚期SM的所有患者，应从BM活检材料制备印片。即使制备了涂片，也应该将所有印片送到相关诊断实验室。严重血稀病例，通常涂片立即能看出（玻片上无或少许BM小粒），建议从不同部位，用新针头重新采集。涂片均应经过检查以确保抽吸后的最佳质量，然后在处理和染色前空气中干燥。实验室工作人员，包括流式细胞计数和病理学方面的都必须接收未染色的优质BM抽吸物涂片（至少2片）以及应进行处理和分析的BM样品。在某些情况下，可能需要进行二次BM活检和/或抽吸。 形态学上可辨认的MC分化/成熟阶段 肿瘤性MC的形态学分类已经刊登，而且是评估SM中BM涂片的普遍接受的标准。分类是根据正常MC成熟的不同阶段以及SM的BM涂片中可检到的MC成熟的相应形态学阶段。根据这些形态，已经定义了以下几种MC类型：（i）具有圆形中心核的典型的成熟组织MC，（ii）I型不典型MC，（iii）II型不典型MC和（iv）异染性颗粒原始细胞（异染性原始细胞）（图1）。定义各种类型MC的形态学标准如表4所示。重要的是，这些标准应用于所有使用“优质BM涂片”的患者，以正确评估MC群。此外，重要的是确定BM涂片中准确的MC数量。BM涂片中MC的计数和分级应根据至少200～400个有核细胞，并且在细胞不拥护或无BM小粒的区域进行计数。未成熟不典型MC或异染性原始细胞的增加超过BM涂片中所有MC的10％以上，视为“高级别形态学”。流式细胞仪通常有助于确认BM中MC的数量和百分比，并确定MC和MC定向前体细胞的成熟程度。 图1 形态学定义的骨髓涂片中的肥大细胞亚群。Wright–Giemsa染色可显示异染性颗粒的原始细胞（A），II型不典型肥大细胞，也称为幼肥大细胞（B），不典型的，纺锤形I型肥大细胞（C）或成熟（正常）组织肥大细胞。注意幼肥大细胞中的双叶核。 细胞学分期和分级的临床意义 在大多数MCL患者中，MC相当不成熟。这些细胞通常代表异染性原始细胞或II型不典型MC（幼肥大细胞）（表4）。不过，有些MCL患者，其中大多数MC代表更成熟的细胞（图2）。以前的一些研究表明，SM的BM涂片MC百分比具有预后意义。在MCL中，MC占BM涂片所有有核细胞≥20％。不过，与BM涂片中MC小于5％的患者相比，即使增加至≥5％也可能预后不良。这些患者（MC 5％〜19％）通常患有ASM伴快速进展，其中几例患者可能在较短的时间内（通常在几个月内）发展为MCL。因此，共识组认为将这些患者（BM涂片中MC 5％〜19％）定义为ASM的单独类别（ASM-t）是合适的。另一重要方面是MC的形态及其免疫表型。如上所述，MCL患者的MC可能为较成熟或较不成熟的细胞。由于SM中MC的形态被认为对于SM患者有预后意义，共识组发现MCL中较成熟形态的MC（成熟MC > 90％）是较好的预后标志。实际上，特别是与具有高级别MC形态的大多数MCL患者相比，少数MCL患者主要是成熟的MC，这些患者有较不侵袭性的临床过程，有时甚至没有C类所见。图2显示了MCL中高级别和低级别形态的实例。这些细胞可以是圆形细胞或主要是纺锤形MC。一个有趣的观察是，一些具有所谓分化好的SM型（well-differentiated type of SM，WDSM）的患者可进展为具有成熟MC形态的MCL（圆形MC）并有较不侵袭性的临床过程（图2）。值得注意的是，快速进展的MCL通常显示出高增殖率（Ki-67阳性MC> 50％），而慢速进展的（慢性）MCL显示MC的低增殖率（Ki-67阳性MC <10％）。最后，重要的是要注意MCL中肿瘤性MC的表型和成熟阶段可以通过流式细胞术来确定（图3）。在急性MCL患者中，至少有部分MC似乎非常不成熟。不过，即使在这些病例中以及MML中，肿瘤性MC缺乏CD34。 表4 MCL患者BM涂片中检测到肥大细胞（MC）类型的细胞形态学标准，系统性肥大细胞增多症（SM）或粒-肥大细胞白血病（MML）的其他变异型
a在分化良好的SM（WDSM）患者中，肥大细胞大多是圆形和颗粒良好的细胞。其中一些患者，这种疾病可能会发展为具有圆形MC的慢性MCL。 MC，肥大细胞；ASM，侵袭性SM；ISM，惰性SM。 图2 急性或慢性MCL患者中的肥大细胞典型形态特征。2位急性MCL患者（A）和2位慢性MCL患者（B）的髓涂片Wright-Giemsa染色后的结果。注意急性MCL（A）患者中几种未成熟肥大细胞（MC）的形态。这些MC中有些显示双叶核。相比之下，慢性MCL患者中，大多数MC表现为成熟形态，或呈纺锤形（B上图），或呈圆形且颗粒良好的MC（B下图），而未成熟型非常罕见，甚至无法检出。 建议的MCL类别 根据WHO标准，MCL分为白血病性变异型（循环MC≥10％）和非白血病性变异型（循环MC <10％）。两种类别的结果（预后）都很差。过去几年中，有关MCL生物学的更多信息已在专家会议上进行了讨论。一个重要的概念是，MCL可从头发生，或ASM或MC肉瘤后继发。基于这些观察，我们认为将MCL分成原发（从头发生）变异型和继发MCL是合理的（表5）。最后，如上所述，少数MCL病例，即使可检测到循环MC，疾病的过程可能侵袭性较小并且较慢。这些病例可能较迟进展，总体结果可能有限。不过，整体预后可能仍然优于MCL的急性变异型，尤其是无C类所见时。 因此，我们建议区分无C类所见的慢性MCL和有C类所见的急性MCL（表5）。在最终诊断中，应考虑1个、2个或所有3个定义的特征，这取决于可用的信息和临床情况以及实验室所见。同样，患者可能患有继发性急性白血病性MCL或原发性慢性MCL。 表5 各种形式的肥大细胞白血病（MCL）
a一个C类所见足以称为急性MCL。MC，肥大细胞。 图3 流式细胞术分析MCL患者骨髓中肥大细胞分化特征。急性MCL患者骨髓抽吸物样本（上图；同图2中左下图所示病例）和慢性MCL患者骨髓抽吸物样本（下图；同图2右下图所示病例）。通过单克隆抗体和多色流式细胞术测定KIT+（CD117 +）肥大细胞表达的细胞表面抗原（蓝色，绿色和红色事件）。MCL中的肥大细胞通常表达KIT并缺乏CD34（左图）。肥大细胞通常还表达类胰蛋白酶和CD203c。不过，MCL中的肥大细胞仅表达低水平（或不可检测）的高亲和力IgE受体（FcεRI）和仅低水平的CD2，而CD25通常在MCL的肥大细胞上表达。 建议的MML变异型 如上所述，MML必须与任何类型的SM（包括MCL）分开。在MML患者中，另一个潜在（晚期）髓系肿瘤被鉴定，并作为MML的主要诊断标准。因此，MML可以根据潜在的髓系肿瘤的类型分为一些亚型。此外，MML患者也可以分为类似于MCL的白血病性和非白血病性变异型，尽管这些亚型的临床意义仍然未知。另外，MML应该被视为继发状态。此外，如上所述，MML不应被视为MCL或SM的变异亚型。 就要发生的MCL和MML前期：定义和建议的术语 共识小组还讨论了潜在的就要发生的MCL和MML前期。在MCL病例中，需要注意，即使MC<20％，BM涂片中不典型未成熟MC的数量与预后明显相关。虽然2001年已经描述了这种相关性，但迄今尚未解决任何相关状态的术语问题。若BM涂片中MC百分数增至BM所有有核细胞的5％或更多，则预后可能特别差。在这些病例中，ASM可能会在相对较短的时间（数月）内进展为明显的MCL。为了解决这一重要问题，共识小组考虑定义这一特殊状态，并将这些患者称为“转化中的ASM，ASM-t”这一术语。换句话说，ASM-t状态由SM标准，C类所见和BM涂片中MC占所有有核细胞的5％〜19％来定义。 MML中的情况相似，尽管MC百分比在5％〜9％范围内增加的状态已被描述，但其预后意义尚未与ASM-t中一样被确定。经过几次会议的深入讨论后，共识小组得出结论，用粒-肥大细胞增多症（MM）或“粒-肥大细胞性”转化等特殊术语定义这一状态为时尚早。因此，这一状态应被描述为既不符合SM / MCL标准也不符合MML标准的未成熟不典型MC（异染性细胞）的继发性克隆性增多。最后，在明显不可分类的髓系肿瘤和未成熟异染性细胞增多的患者中必须考虑几种鉴别诊断（表2）。 随访和相关参数 在诊断的早期阶段，必须监测几个疾病特异性参数，特别是如果诊断有疑问或者是诊断为（潜在）的MCL（ASM-t）或MML前期。在这些患者中，重要的是血清类胰蛋白酶水平和血细胞计数的记录（以接近的时间间隔），以便识别转化为MCL并描绘慢性和急性疾病变异型。用于测定类胰蛋白酶的标准测定法最大值为200ng / ml。不过，MCL患者通常显示出高于该最大值的水平。因此，要准确测量类胰蛋白酶水平可能需要仔细稀释血清样品。BM或血液中MC迅速增多，并且血清类胰蛋白酶的快速增高（例如在几周内增高100ng/ml）是急性MCL的指标。进展或发生一个或多个C类所见也表示急性MCL。治疗反应标准可用并适用于MCL，并且类似的标准也可以应用于MML，尽管这些标准在MML中的价值尚未得到证实。血清类胰蛋白酶水平仍然是MCL中关键的随访和治疗反应参数。MCL中其他有用参数可能是碱性磷酸酶（如果最初升高），嗜酸性粒细胞计数以及血液和BM中的MC数量。 结论和未来前景 由于该病的罕见性和复杂性，克隆性细胞的不成熟性以及缺乏皮肤受累，MCL和MML的诊断在临床血液学中是一个难题。尽管有MCL和MML的标准，但有关变异亚型、标准、诊断分界点、疾病前期和鉴别诊断等仍然存在问题。为了解决这些问题，欧-美共识组和ECNM发起了一个讨论论坛，其中提出了更新的建议，细化的标准和分类建议。所得到的改进和更新的分类应便于诊断检查，并有助于在患有这些疾病的患者中进行正确的最终诊断。对于未来，我们希望WHO将考虑这些建议，并在血液肿瘤的更新分类中实施这些改进。
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来自： 青云碧月fjtny3 > 《血液病，骨髓形态》
