|
绒毛膜癌简称绒癌，为一种高度恶性的肿瘤。其特点是滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎样组织的结构而散在地侵入子宫肌层，不仅严重破坏局部组织，并由此而早期经血液转移至其他器官，造成严重破坏。因滋养细胞来自胚外组织的外胚层而不是胚体的外胚层，故称为绒毛膜癌。原发性绒癌极少见，发生于未婚或绝经后妇女，并常和卵巢的恶性肿瘤同存，亦称为非妊娠性绒癌；继发性绒癌则为继发于正常或不正常妊娠之后，主要发生于育龄妇女，故亦称“妊娠性绒癌”，约有40%～50%继发于葡萄胎之后，30%继发于流产之后，20%～30%继发于足月产之后。其发病率为女性癌症的1．47%～1．95%。中医属“症瘕”、“崩漏”、“鬼胎”、“伪胎”、“奇胎”等范畴。 【诊断要点】 1．症状与体征 （1）阴道出血：产后或流产后，阴道有持续性或间歇性不规则出血，出血量不一，多者可致休克。反复出血可致严重贫血和（或）感染。 （2）肿块：子宫增大变软，或有黄素囊肿，病程较长，肿瘤穿破子宫浆膜层可在阔韧带内形成血肿。 （3）腹痛：因癌瘤侵蚀子宫壁或子宫腔积血所致。 （4）转移灶 ①肺转移：较多见，咳嗽、咯血、胸闷、胸痛、呼吸困难，甚则胸腔积液、积血。 ②阴道转移结节：阴道前壁或尿道口处可见紫蓝色结节，若破溃引起出血则呈布满血迹的溃疡，出血量多时可致休克；反复少量出血可致贫血；或引起感染而出现恶臭。 ③脑转移：较少见，有局限性、顽固性的剧烈头痛、呕吐、视觉障碍，或一过性语言障碍，四肢运动失灵等。 2．辅助检查 （1）人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定：产后、流产、阴道流血持续不断，子宫复旧不良，血或尿hCG测定阳性或阴性后又转阳性。 （2）诊断性刮宫：刮出的组织病理检查有滋养细胞及坏死组织，则可协助诊断。 （3）B超检查：可在子宫肌层内见到密集的不均匀的光点。 （4）子宫造影检查：当碘油注入宫腔摄片时可见：①宫腔充盈缺损或造影剂进入宫壁肌层；②造影剂通过宫壁血窦而溢入静脉。 （5）宫腔镜检查：可直接观察宫腔内变化，必要时进行摄片或活组织检查。 （6）腹腔镜检查：可直接观察滋养细胞肿瘤有否盆腹腔内转移、肿瘤的大小、累及的部位，必要时可摄片或活组织检查。 （7）X线检查：肺部摄片不仅可协助诊断肺转移且可观察病情变化。 （8）盆腔动脉造影：通过腹壁下动脉或股动脉插入导管，加压快速注入造影剂，立即连续摄影，滋养细胞肿瘤造影的表现为：①子宫动脉扩张；②动静脉瘘；③血管过多；④肿瘤湖；⑤造影剂潴留；⑥多血管区中心无血管区；⑦卵巢静脉扩张。 【临床分期】 FIGO标准。 Ⅰ期 病变局限于子宫（无转移）。 Ⅱ期 病变转移至盆腔或阴道。 Ⅱa 病变转移至宫旁组织或附件。 Ⅱb 病变转移至阴道。 Ⅲ期 病变转移至肺（远端转移）。 Ⅲa 单个病灶直径＜3厘米或片状阴影不超过一侧肺之一半。 Ⅲb 肺转移超过Ⅲa范围。 Ⅳ期 病变转移至脑、肝等全身各器官。 【预后评分】 WHO科学小组推荐的评分。 1．年龄 ≤39岁0分，＞39岁1分。 2．先行妊娠 葡萄胎0分，流产1分，足产2分。 3．病程（月） ＜4个月0分，4～6个月1分，7～12个月2分，＞12个月4分。 4．hCG（U／L） 1030分，103～1041分，104～1062分，＞1064分。 5．血型（ABO） O×A 1分，A×O 1分，B 2分，AB 2分。 6．肿瘤大小（厘米） 3～5 1分，＞5 2分。 7．转移部位 脾肾1分，肠肝2分，脑4分。 8．转移个数 1～4个1分，4～8个2分，＞8个4分。 9．以前治疗复发 单一药2分，两种以上4分。 评分标准：低度危险≤4分，中度危险5～7分，高度危险≥8分。 【治疗】 一、西医治疗 1．化疗 滋养细胞肿瘤是以化疗为主。 （1）用药方法：①单一用药；②联合用药。 （2）联合用药原则：①联合用药的各药物要单独应用时均有效；②各药的作用机制不同；③各药的不良反应不同；④各药的给药途径不同。 （3）联合化疗方案： ①AF方案：ACD（放线菌素D）4～6微克／公斤体重，加5%葡萄糖液500毫升，静滴；5－FU 25～26毫克／公斤体重，加5%葡萄糖液500毫升，静滴。8天为1个疗程。 ②AA方案：ACD 4～6微克／公斤体重＋5%葡萄糖液500毫升，静滴；AT－1258（硝卡芥）20～30毫克＋20毫升双蒸水中，静注。8～10天为1个疗程。 ③MAC方案：MTX 10毫克／日＋20毫升双蒸水中，静注；ACD 400微克／日＋5%葡萄糖液500毫升，静滴；CTX 600毫克／日＋注射用水20毫升，静注。5～7天为1个疗程。 ④EMA－CO方案：病情较重者可应用此方案。 第1天：依托泊苷（VP－16）100毫克／平方米＋生理盐水200毫升，静注；ACD 0．5毫克，静注；MTX 100毫克／平方米，静注；MTX 200毫克／平方米，静滴，12小时。 第2天：VP－16 100毫克／平方米＋生理盐水200毫升，静注；ACD 0．5毫克，静注；FA 15毫克，每12小时1次，共4次（用MTX后24小时）。 第3天：VCR 1毫克／平方米，静注；CTX 600毫克／平方米，静注。 2．手术治疗 某些病例在化疗配合下适当考虑手术。 （1）病灶大出血或病灶有出血倾向并估计可切除者以手术为主。 （2）病灶局限而对化疗有耐药者，可行手术。若病灶局限于子宫的年轻妇女可行全子宫切除保留附件。肺部孤立的病灶，如多次化疗后仍未吸收好转，亦可考虑肺叶切除。 3．放射治疗 本病应用较少。如肺部病灶经反复治疗仍不消退时，可应用局部定位放疗。脑转移时亦可采用全脑照射。 4．随访 复发病例多发生于停止治疗后1年内，因此1年内应每月检查1次，了解其症状、体征、hCG水平、BBT测定有否排卵。如发现复发应及时进行再次化疗。1年后无特殊情况则每3个月随访1次，3年后每年随访1次。 二、中医治疗 （一）病因病机 先天禀赋不足，饮食不化，气血亏损，肝肾虚衰，冲脉为外感寒邪所客，气机阻遏，瘀血凝滞，蓄聚于胞宫，在产后仍致血崩漏下，邪毒可渐长，凝坚于上，蕴结于肺，咳嗽咯血，令人正气日衰。 （二）辨证施治 1．气滞血瘀型 腹部肿块，疼痛拒按，阴道出血不止，头昏神疲，脾气急躁，舌质淡红有瘀点，脉弦细而涩。治宜行滞化瘀，调理冲任。方选： （1）四物汤合失笑散：当归15克，生地黄炭15克，益母草15克，天花粉15克，三棱10克，莪术15克，赤芍15克，川芎10克，五灵脂10克，白术10克，党参12克，蒲黄9克（包煎），紫草30克。 （2）桂枝茯苓丸加减：桂枝10克（后下），茯苓10克，赤芍12克，丹皮12克，桃仁10克，生地黄12克，红花10克，三棱10克，莪术10克，当归10克，紫草30克，白毛藤30克。 加减 阴道出血量多，加血余炭、丹皮炭；胸胁甚痛，加玄胡索、郁金、枳壳；胸胁满闷，气急喘促，气滞水停者，加全瓜蒌、车前子（包煎）、葶苈子（包煎）。 2．邪毒蕴肺型 咳嗽，咯血，痰多，胸痛，咽干发热，舌红脉数，肺已转移。治宜润肺生津，清热化痰。方选： 沙参麦冬汤加减：北沙参15克，天冬15克，麦冬15克，天花粉15克，百合15克，蒲公英15克，山慈菇15克，全瓜蒌12克，川贝母12克，薏苡仁12克，杏仁12克，五味子8克，紫草30克，半枝莲60克。 3．热毒血瘀型 阴道出血，腹部肿块，疼痛拒按，带下黄赤臭秽，口干欲饮，小便黄赤，大便燥结。舌质红，苔腻，脉滑数。治宜清热解毒，活血祛瘀。方选： 五味消毒饮合血府逐瘀汤加减：蒲公英30克，紫花地丁30克，野菊花30克，紫背天葵30克，薏苡仁30克，白花蛇舌草30克，紫草30克，山慈菇30克，赤芍10克，当归10克，蒲黄10克（包煎），五灵脂10克，桃仁10克，红花10克。 加减 阴道出血量多，加地榆炭、丹皮炭；黄赤带多臭秽者，加土茯苓、黄柏；小腹肿块，加玄胡索、丹参；大便燥结加大黄。 4．气阴两虚型 阴道出血日久或大出血后，或化疗后，面体黄瘦，纳呆肢倦，少气懒言，汗出。舌淡苔少，脉细数。治宜养气养血，滋阴补肾。方选： 党芪固本汤：党参15克（或西洋参10克），黄芪15克，当归15克，白芍15克，白术12克，枸杞子15克，山茱萸12克，旱莲草15克，鸡血藤30克，菟丝子12克，砂仁6克（后下），益母草30克。 加减 咯血加百合固金汤（丸）；脑转移加天竺黄、菊花、全蝎、钩藤、白芷等。 （三）专方主治 1．复方龙葵汤 处方 龙葵15克，紫草15克，白英15克，丹参15克，薏苡仁15克，天花粉15克，半枝莲30克，山豆根30克。 用法 每日1剂，水煎服。 疗效 以本方为主共治77例，近期治愈率为83．1%。 2．龙葵汤 处方 龙葵90克，白英30克，菝葜根30克，白花蛇舌草30克，十大功劳叶30克。 用法 每日1剂，水煎服。服药前应手术清除病灶为宜。 疗效 经治多例，疗效较好。 3．复方八月札 处方 （1）山稔根60克，八月札60克，白花蛇舌草60克。 （2）葵树子60克，八月札60克，半枝莲60克，穿破石60克。 用法 每日1剂，水煎服。 疗效 以本方为主，配合化疗，有较好的疗效。 4．凤梅汤 处方 凤尾草60克，水杨梅60克，向日葵盘1只。 用法 每日1剂，水煎服，连服6个月。 疗效 本方配合化疗，疗效较好。 （四）主方加减 1．二仁汤 处方 黄芪15克，白及15克，败酱草15克，赤小豆30克，薏苡仁30克，冬瓜仁30克，鱼腥草30克，茜草9克，当归9克，党参9克，阿胶珠9克，甘草6克。 加减 腹中有块加蒲黄10克，五灵脂10克；阴道出血加贯众炭9克；腹胀加朴花9克；胸痛加郁金9克，陈皮9克；咯血重加白及10克，茜草10克。 用法 每日1剂，水煎服。 疗效 共治千余例，均基本治愈。3例已生小孩；1例确诊，服药4个月余治愈，生二胎，母子健在。 2．三石汤 处方 海浮石30克，代赭石30克，花蕊石15克，当归10克，桃仁10克，红花6克，大黄6克，丹皮6克，紫草30克，地黄15克，党参12克，瓜蒌15克，薏苡仁30克，珍珠母30克，土茯苓30克，半枝莲30克，三七粉6克（冲）。 加减 阴虚肝旺者加牛膝、青黛、地龙；脾虚湿盛加茯苓、白术；肺部转移咯血加杏仁、贝母、青黛。 用法 每日1剂，水煎服。 疗效 经治多例，疗效较好。 3．五灵红花汤 处方 五灵脂10克，红花10克，海螵蛸30克，蒲黄粉10克（包煎），茜草根10克，台乌药10克，射干10克，丹参10克，当归10克，山慈菇30克，阿胶10克（蒲黄炒），乳香10克，没药10克，甘草6克。 加减 肝郁血热者加香附10克，葛根10克，黄芩3克；气郁瘀滞者加枳实9克，桃仁9克，藏红花1．5克。 用法 每日1剂，水煎服。 疗效 经治多例，有一定疗效。 （五）内外兼治 龙葵汤、天花粉胶囊 处方 （1）龙葵汤：龙葵30～60克，半枝莲30～60克，白花蛇舌草30～60克，败酱草15克。 （2）天花粉胶囊：天花粉50克，牙皂粉30克。 用法 （1）方每日1剂，水煎分2次服；（2）方共研细末，装入胶囊，每粒含天花粉0．25克，牙皂0．15克。取其置于阴道后穹窿处。 疗效 共治5例，有效4例，1例恶化。治恶葡2例，均有效。 （六）单方偏方 1．内治方 （1）复方蜂房汤 处方 当归10克，泽兰10克，甲珠10克（先煎），茯苓12克，丹参15克，露蜂房6克，山楂18克，紫草30克，半枝莲30克。 用法 每日1剂，水煎服，5天为1个疗程。 （2）蓖麻蛋 处方 蓖麻子仁3粒（捣碎），鸡蛋1个，白花蛇舌草60克。 用法 将蓖麻子仁放入鸡蛋内，搅拌均匀煮蛋40分钟，顿服。同时用白花蛇舌草每日1剂，水煎服。 （3）紫苏蛋汤 处方 紫苏60～120克，鸡蛋2个。 用法 将紫苏煎汤，冲鸡蛋。 2．外治方 花粉牙皂胶丸 处方 天花粉、牙皂。 用法 上药经快速冷冻干燥，制成10%合剂，装入胶丸。以温开水冲洗阴道，排除积水后，将胶丸放入后穹窿，卧床8小时。从0．25克开始，间隔5～7天用药1次，如用药后反应轻微，每次可增加药重0．025克。 （七）保健 1．注意保暖，预防感染。 2．定期产前检查，早期诊断，早期治疗。（梁勇才） |
|
|
