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2018 年 1 月，中华全科杂志刊登了支气管哮喘基层诊疗指南（2018 版），旨在给我国基层医生提供实用的临床实践参考资料, 推动我国基层医疗机构哮喘防治能力，提高我国哮喘的整体控制水平。 今年 6 月 29 日，在中国医师协会呼吸医师分会 2019 年会上，该指南的制定者之一，上海交通大学附属第一人民医院呼吸与危重症医学科的周新教授亲自对其进行了解读。 （图为周新教授正在授课） 一 概述 1. 定义 相比较于 2016 年的支气管哮喘指南，2018 年的基层指南对哮喘的定义更为简单：「支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）以慢性气道炎症为特征，这种慢性炎症导致了气道高反应性的发生和发展。临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，同时伴有可变的气流受限。哮喘是一种异质性疾病。」 2. 流行病学 上周中国刚刚发布了新的哮喘流行病学数据：中国 20 岁及以上人群哮喘患病率为 4.2%，患者总数达 4570 万，其中 26.2% 患者存在肺功能气道受限。 我们编写指南的时候，这个数据还没有出来，所以用的是前十年的资料。后续再版的时候会进行相应的更新。 近年来我国哮喘控制率虽明显提高，但仍低于发达国家。目前还有 70% 的患者未能实现哮喘完全控制。因此需要我们基层医生对哮喘有更高的掌握程度。 3. 分期 作为呼吸科医生，需要知道哮喘的三个分期： （1）急性发作期：指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。 （2）慢性持续期：指患者每周均不同频度和/或不同程度地出现喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状。 （3）临床缓解期：指患者无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持 1 年以上。 二 病因与发病机制 1. 病因与诱因 病因：哮喘是一种具有多基因遗传倾向的疾病，患者个体的过敏体质与外界环境的相互影响是发病的重要因素。 所以说哮喘是遗传疾病或过敏性疾病，其实都是没有错的，但又不全对。 诱因：很多变应原和诱因会导致哮喘急性发作，常见的诱因如下： （表 1 气管哮喘的常见诱因） 其中上呼吸道感染是最常见的诱因，所以应叮嘱哮喘患者注意防治感冒。 还有一些就是室内外的过敏原，比如北方的杨絮、南方的霉，还有宠物等等。 2. 发病机制 哮喘的发病机制尚未完全阐明，就不展开去讲了，只需要知道有气道炎症-免疫机制、神经调节机制和遗传机制。 然后必须要明白的是：炎症是哮喘发病机制。基层医生明白这一点就能了解，吸入激素是治疗哮喘最重要的药。 下图是哮喘患者的病理生理学改变： 反复发作就是急性炎症，慢性持续就是慢性炎症，反复发作加上慢性持续就导致了气道重塑，气道可逆性逐步下降，后面肺动脉高压等并发症就都出来了。 三 诊断、病情评估和转诊 1. 哮喘诊断的两个必备条件 （1）可变的呼吸道症状和体征：
（2）可变的呼气气流受限客观证据：
符合上述症状和体征，同时具备气流受限检查中的任意一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘。 诊断哮喘最重要的就是症状与肺功能。以前的诊断标准是没有肺功能一项的，这次我们特地将它写到指南里，就是为了督促基层医院开展这个项目。 2. 病情评估 （1）哮喘非急性发作期的控制水平评估： 哮喘跟糖尿病、高血压不同，对它的病情评估缺少一个可以量化的指标，而且因人而异。比如一位农民，有明显的气流受限，但力气比正常人还要大得多。 （2）急性发作期的评估： （3）哮喘控制测试： 上图是哮喘控制测试（ACT）问卷，适用于没有肺功能时的评估。 （4）其他评估： 包括患者是否有合并症、触发因素、药物使用情况、未来发作的危险因素和并发症等。其中最重要的是合并症里的过敏性鼻炎，该用药的时候上下气道都要用药。 （5）评估未来可能的发病风险： 哮喘未控制、接触变应原、有上述合并症、用药不规范、依从性差以及过去1年中曾有哮喘急性发作急诊或住院等都是未来哮喘急性发作的危险因素。 3. 鉴别诊断 不能把所有的喘息患者都诊断为哮喘，我们需要鉴别诊断。我们原先把左心功能不全叫做心源性哮喘，这种说法是不对的。 4. 并发症 哮喘严重发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作或感染可致慢性并发症，如慢阻肺、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。 5. 转诊 紧急转诊：当哮喘患者出现中度及以上程度急性发作，经过紧急处理后症状无明显缓解时应考虑紧急转诊 普通转诊：因为基层医院没有支气管激发试验，如果基层医生无法确定患者是否有哮喘的，那么可以考虑普通转诊。确诊以后可以再转回来做简单的治疗。 四 治疗 1. 药物治疗 治疗哮喘的药物主要有这两类：
某些经济不发达的地区基层医院可能无法负担，但是哮喘长期应用药物还是要用的。 然后依次评价一下几类基层医院的常见药物： （1）糖皮质激素： 糖皮质激素的抗炎是全方位的；因为吸入的量很小，安全性也很好。 （2）β2 受体激动剂： 如今长效 β2 受体激动剂已经非常普及了。如果有条件，还可以用舒利迭等复合制剂：既能扩张气道、又能抗炎。 （3）白三烯调节剂： 每天吃一次，对过敏性鼻炎也管用，而且可以给幼儿使用。 （4）茶碱： 茶碱作用慢、副作用大，所以发达国家已经基本淘汰了。如果前面这些药都没有，才可以考虑用茶碱，即使用也不要静脉推注。 初始治疗方案定好以后，就要开始长期规范治疗，最后再制定个性化治疗。 2. 非药物治疗 有脱离过敏原、戒烟等，不多叙述了。 简易的肺功能测量仪要推广，有好处 五 疾病管理 1. 诊疗流程 2. 长期管理和随访 （1）评估哮喘控制水平； （2）评估肺功能； （3）评估治疗问题。 六 预后 哮喘的转归和预后因人而异。通过合理治疗与管理，绝大多数的患者可以控制哮喘症状，避免急性发作。而不规范治疗或依从性差者，哮喘反复发作，病情逐渐加重，气道发生不可逆性损害和重构，持续的气流受限，转变为重症哮喘，最后并发肺源性心脏病、呼吸衰竭等，预后较差。 七 预防 哮喘是一种异质性疾病，由基因和环境因素共同作用所致，这些相互作用可能发生在生命早期或者胎儿期。在孕期或者生命早期可能存在环境因素影响哮喘发生的' 时机窗'。多种环境因素包括生物因素和社会因素，都可能导致哮喘的发生。这些环境中的危险因素主要集中在营养、过敏原（包括吸入过敏原和摄入过敏原）、污染物（特别是环境中的烟草）、微生物和社会心理因素等方面。 八 健康教育
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