【心系列245】心电轴新视野

额面窦 P 电轴的正常值及临床应用

一. 成人额面窦性 P 波心电轴以往未予重视 

   其主要原因之一是其正常参考范围尚未确立和 公认。虽然在某些心电学专著中有所提及，但互有较 大差异，可能与原始相关研究人群和研究方法的差异 相关（表 1），且笔者亦较少见有相关研究报道。从表 1 资料所见，并结合成人额面正常 P 向量环的所在方位（0°～ 91°）和正常变异等因素，目前似拟推荐成人 额面 P 波心电轴的正常参考范围在 0°～ 90°左 右。然而，尚待多中心、多样本的进一步研究。

二. 额面 P 波心电轴的临床应用 

1. 额面 P 波心电轴的异常偏移 

   日常临床工作中，额面 P 波心电轴的异常偏移 可见于：①瓣膜性心脏病、冠心病、慢性肺心病和先 天性心脏病等器质性心脏疾患引起的心房肥大、心 房负荷过重、心房缺血和房内传导异常等；②房性心 律失常和房室交接性心律失常、房室折返性心动过 速、室性心律失常所致的逆行 P 波等。

2. 成人额面窦性 P 波心电轴的临床应用中 

   部分学者较多地进行了其对慢性肺部疾患的诊 断价值。如 Bajaj 等报道，目测额面窦性 P 波心电轴 可作为快速筛选肺气肿的理想指标之一，在对 100 例＞45 岁、根据病史、X 线胸片和肺功能确诊为肺气肿患者的研究中，发现额面窦性 P 波心电轴＞ 60° 者 （P 波振幅代数和Ⅲ导联＞Ⅰ导联） 占 88 例 （88%），Baljepally 等和 Chhabra 等也有相似的报道 （表 2）。同时，Chhabra 等还发现严重慢性阻塞性肺病 在额面窦性 P 波心电轴＞ 75°和 60°～ 75°的 发生率分别为 96.3%和 4.6%，其中窦性 P 波心电 轴＞ 85°的肺气肿患者约 80%第 1 秒用力呼气容 积占预测值的百分比（FEV1%）均＜30%，提示肺功 能极重度受损。Obasohan 等报道，在对 92 例慢性阻 塞性肺病患者的心电图分析中发现，额面窦性 P 波 心电轴＞ 90°在单纯慢性阻塞性肺病和慢性肺心 病的发生率分别为 19.1%和 41.7%（p＜0.001）。以上 报道提示分析额面窦性 P 波心电轴对于诊断肺气 肿、慢性阻塞性肺病和慢性肺心病有重要临床参考 价值（图 1）。

成人额面 QRS 波心电轴的临床应用

   1985 年，世界卫生组织和国际心脏联盟提出成 人额面窦性 QRS 波心电轴的正常范围为 -30°～ 90°。该标准沿用至今，仅有少数医院将该标准定 位 0°～ 90°。测量额面窦性 QRS 波心电轴以往主 要用于心电图诊断和鉴别诊断心室肥大、室内传导阻滞、右位心、左右手导线电极接错等。近年来其临 床应用有所拓展。

一. 额面 QRS 电轴偏移的意义 

   Aro 等报道，以额面窦性 QRS 波心电轴 -30°～ 90°为正常标准，对 10713 名芬兰中年人（43.9±8.4 岁）进行了心电轴对预后影响的研究。其中窦性 QRS 电轴≤-40°和≥100°者分别占 2.1%和 1.3%，随访 30±11 年后发现窦性额面 QRS 波心电轴偏移对心 律失常性死亡、非心律失常性死亡和全因死亡未预 示不良作用。自 Rosenbaum 等在 1968 年首次提出左 室内分支阻滞的概念后，不少学者均认为该型阻滞 是严重心脏病变的表现。而额面窦性 QRS 波心电轴 明显左偏（≤-45°）和右偏（≥ 120°）分别是左前 分支阻滞和左后分支阻滞的主要心电图特征之一。Bayés de Luna 等和 Elizan 等均提出没有结构性心 脏病证据的孤立性左前分支阻滞不是发病和死亡的 主要原因，预后良好。相对而言，左后分支阻滞常见 于器质性心脏病，预后较差。故而，对额面窦性 QRS 波心电轴偏移的临床意义尚应谨慎判断。

二. 额面 QRS 波无人区心电轴的应用 

   额面 QRS 波心电轴位于 -90°～±180°时，称 无人区心电轴 （no man's land） 或不确定性心电轴 （indeterminate axis）， 该 概 念 由 世 界 卫 生 组 织 和Rosenbaum 首次提出。其可分为两区：A 区 -90°～ -150°，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 QRS 主波均向下；B 区 为 -150°～±180°，Ⅰ、Ⅱ、aVF 导联 QRS 主波均 向下，Ⅲ导联 QRS 主波向上。一般认为心电轴位于 A 区的意义更大。2003 年，郭继鸿提出无人区心电轴是 一项宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断标准后，至今已 成为临床应用和研究的热点。

1.宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断 

   宽 QRS 波心动过速时，若伴有 QRS 波无人区心 电轴，可拟诊为室性心动过速。其对起源于左心室的 室性心动过速敏感性、特异性和重复性较高，发生率 约 54%。此与 2008 年 Vereckei 提出的根据 aVR 导 联呈初始 R 波诊断室性心动过速的机理相似。无人 区心电轴一般不适用鉴别起源于右心室的室性心动 过速、多形性室性心动过速、逆向型房室折返性心动 过速和窦性心律时已伴有无人区心电轴患者发生的 心动过速等。

   此外，Wellens 经研究后曾提出，宽 QRS 波心动 过速呈右束支阻滞图形伴额面 QRS 波心电轴≤ -30°或呈左束支传导阻滞图形伴额面 QRS 波心电 轴≤-60°或≥ 90°时，应提示室速。

2. 窦性心律失常伴无人区心电轴 

   多见于器质性心内外疾患，如广泛前壁心肌梗 死、慢性肺源性心脏病、心肌病和先天性心脏病引起 的严重右心室肥大和 / 或完全性右束支传导阻滞等。偶尔，可见于直背综合征、正常变异等所致的 SⅠSⅡSⅢ 综合征。

3. 其他伴无人区心电轴心电图 无人区心电轴尚可见于部分左心室起搏心电图 （发生率 77.3%）、有争议的个例报道阵发性顺向型房 室折返性心动过速、阵发性心房颤动伴完全性右束 支阻滞心电图等。

3. 其他伴无人区心电轴心电图 

   无人区心电轴尚可见于部分左心室起搏心电图 （发生率 77.3%）、有争议的个例报道阵发性顺向型房 室折返性心动过速、阵发性心房颤动伴完全性右束 支阻滞心电图等。

三. 额面 QRS 电轴在心肌梗死诊断中的应用 

 1.可以估测部分心肌梗死面积的大小 

   如广泛前壁或前侧壁心肌梗死面积较大时可伴 有额面窦性 QRS 波心电轴右偏，甚至伴有无人区电 轴；广泛下壁心肌梗死面积较大时可伴有额面窦性 QRS 电轴左偏，此时Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联多均有明显异 常 Q 波，甚至呈 W 或 QS 波型；

2. 心电图鉴别诊断心肌梗死 

   可判别部分正常范围 Q 波，如额面窦性 QRS 波 心电轴在 60°～ 90°时，则 aVL 导联出现 Q 波属 正常范围；额面窦性 QRS 波心电轴在 0°～-30°时，Ⅲ导联 Q 波时限＜0.03s，振幅＜1/4 R 波也属正 常范围。

四. 额面 QRS 电轴在特发性室速诊治中的应用 

   特发性室速系指现有诊断技术未发现器质性心 内外疾患的特殊类型室速。多数患者预后良好，但少 数持续性特发性室速可诱发血流动力学障碍、甚至 室颤而亡，反复发作者可致心动过速性心肌病。按药 物治疗反应、额面 QRS 波型和 QRS 电轴可分为以下 3 型：①腺苷敏感性特发性室速：约 90%室速的 QRS 波呈类左束支阻滞伴心电轴右偏图形，腺苷有效率 约 80%；②维拉帕米敏感性特发性室速：约＞90%室 速的 QRS 波呈类右束支阻滞伴心电轴左偏图形，维 拉帕米有效率约 85%；③β 受体阻滞剂敏感性特发 性室速：约＞90%室速 QRS 波呈单纯类左束支阻滞 图形，β 受体阻滞剂有效率约 70%。呈典型心电图 图形的腺苷或维拉帕米敏感性特发性室速的射频消 融成功率可达 90%～95%以上。

五. 额面起搏 QRS 电轴判断心室起搏部位 

   心室起搏心电图的表现与起搏器的类型、功能、 设置的参数、起搏部位、患者的心内外疾患等因素相 关。而额面起搏 QRS 波心电轴是判断心室起搏部位 的重要特征之一。

1. 右室心尖部起搏 

（1）V1 导联起搏 QRS 主波为负向波，呈类左束 支阻滞图形；

（2）额面起搏 QRS 电轴左偏；

（3）Ⅰ和 aVL 导联起搏 QRS 波为正向波。

2. 右心室流出道起搏 

（1）V1 导联起搏 QRS 主波为负向波，呈类左束 支阻滞图形；

（2）额面起搏 QRS 电轴正常或右偏；

（3）Ⅰ导联起搏 QRS 主波为正向波，aVL 导联 起搏 QRS 波为负向波。3. 左心室外膜起搏（图 2） 

（1） V1 导联起搏 QRS 主波为向上波，呈类右束 支传导阻滞图形；（2）额面起搏 QRS 波心电轴右偏，甚至可呈无 人区心电轴；

（3）Ⅰ、V6 导联起搏 QRS 波为负向波。

4. 双心室起搏 

   双心室起搏多用于心室再同步化治疗（CRT），其 起搏 QRS 波是左右心室不用程度同步除极形成的室 性融合波

（1）当程控设置左心室领先右心室起搏时，V1 导联起搏 QRS 波呈类右束支传导阻滞图形，起搏 QRS 波心电轴右偏； 

（2）当程控设置右心室领先左心室起搏时，V1 导联起搏 QRS 波呈类左束支传导阻滞图形，起搏 QRS 波心电轴左偏； 

（3）当程控设置左右心室同步起搏时，Ⅰ导联起 搏 QRS 波呈双相波，起搏 QRS 波心电轴与左右心室 起搏电极的部位及起搏前 QRS 波心电轴等相关。此外，当患者深呼吸、体位改变、病情演变、应用 某些药物和起搏电极移位等时均可引起起搏 QRS 波 型和心电轴发生变化。

成人额面 T 波电轴的值及临床应用

一. 成人额面窦性 T 波的正常参考范围 

   尚未确立，但亦在部分专著和文献中提及 （表 3）。从表 3 资料所见，并结合额面正常 T 向量环所在 方位（0°～ 75°）和正常变异等因素，目前拟推荐 额面窦性 T 波心电轴的正常参考范围在 0°～ 90°左右。在日常临床工作中，额面 T 波心电轴明 显异常可见于：①冠心病、心肌炎、心肌病、各种病因所致的重度心室肥大；②室内束支传导阻滞、预激综 合征、室性心律失常、心室起搏；③某些药物作用于 中毒、电解质紊乱、脑血管意外等心内外疾患等。

二. 额面窦性 T 电轴异常的预后意义 

   Aro 等报道，在对 10957 例中年（30±11 岁）芬 兰一般人群随访 30±11 年中，经多变量校正年龄、 性别、吸烟、心率、收缩压、QRS 波时限、冠心病心电 图征象后，发现额面窦性 T 波心电轴偏离 0° ~ 90°是预示全因死亡、非心律失常心源性死亡和 心律失常性猝死的重要参数。与窦性 T 波心电轴在 0°～ 90°者比较，相对危险度（RR）分别为 1.39 （95%CI 1.24~1.55）、1.87（95%CI 1.50～2.34）和 2.13 （95%CI 1.63～2.79），p 值均 <0.001。作者推测额面 窦性 T 波心电轴异常可能是心肌损伤的一个早期 标志。

三. 额面窦性 T 电轴异常与老年人心脏事件的风险 

   Kora 等报道，在对年龄≥55 岁的 2350 名男性和 3429 名女性对象随访 3～6 年（平均 4 年）中，发生致 命性和非致命性心脏事件者分别为 165 例（2.9%）和 192 例（3.3%）。而研究对象中有额面窦性 T 波心电轴 异常者有 609 例，他们的心脏性死亡、心脏性猝死、非 致命性心脏事件以及致命性和非致命性合并的心脏 事件风险均较窦性 T 波心电轴正常者明显增高，风险 比 （hazard ratio） 分别为 3.9 （95%CI 2.8～5.6）、4.4 （95%CI 2.6～7.4）、2.7（95%CI 4.9～3.9）以及 3.2（95% CI 2.5～4.1），p 值均＜0.001。且较传统的心血管危险 因素更高。

四. 额面窦性 T 电轴偏移在代谢综合征和患心血管病风险中的意义             Faramawi 等报道，在对美国第三次国家健康和营 养调查（NHANES III）中≥40 岁的 3810 例的研究中 发现，患代谢综合征者的额面窦性 T 波心电轴异常偏移的发生率约 23.94%，经多变量加权回归分析，代谢 综合征患者发生额面窦性 T 波心电轴异常偏移的几 率（odds）是无代谢综合征者的 2.03 倍。Rago 等也有 相似的报道，且发现男性额面窦性 T 波心电轴异常偏 移者在随访 10 年中患心血管病的风险明显增加，优 势比（OR）为 4.4（95%CI 1.10~17.9）。

五. 额面窦性 T 电轴偏移与慢性肾病肾功能的相关性 

   Faramawi 等报道，对第三次美国国家健康和营 养调查中≥40 岁，有慢性肾病和无慢性肾病的对照 研究中发现，经多变量加权回归分析，额面窦性 T 电 轴异常偏移与肾小球滤过率下降相关，其优势比 （OR）为 1.90（95%CI 1.20~3.32），且与血清肌酐水平 相关，其优势比为 1.65（95%CI 1.10~2.90）。

六 . 额 面 窦 性 T 电轴偏移是慢性查加斯氏病 （Chagas' disease）死亡的独立预测因子： 

   查加斯氏病是流行于中美洲和南美洲的寄生性 锥虫病，感染人群约＞2000 万，而面临感染人群约 1 亿。急性期的主要心血管系统表现是弥漫性心肌炎， 慢性期的主要心血管系统表现呈心肌病样改变 （心 脏肥大、心尖部室壁瘤、心力衰竭、心律失常和血栓 栓塞等）。Salles 等报道，在对 738 例慢性查加斯氏病 患者随访 58±39 个月中，62 例患者死亡，其中 54 例 死亡与查加斯氏病相关，40 例发生了心脏性猝死。在 校正左室收缩功能和其他心电图异常等因素后，经 多变量 Cox's 生存分析发现额面窦性 T 波心电轴异 常（＞ 105°或＜-15°）者增加了 3 倍的死亡风险 和近 6 倍的猝死风险。因而，作者认为额面窦性 T 波 心电轴异常可能是一个比 QT 间期延长更敏感的心 室复极改变指标。

   此外，尚有作者报道窦性 T 波心电轴的偏移 与≥66 岁老年人的冠状动脉钙化相关；与依赖输血 的重型地中海贫血患者的心脏铁负荷过重相关；亦 与暴露于镉环境人群的尿镉水平相关等。

成人额面 U 波电轴的值及临床应用

   成人额面窦性 U 波的正常参考范围笔者尚未见 有报道，可能与肢体导联的 U 波振幅较 P 波更低而 难以测量等因素相关。笔者借助放大镜对经住院体 检确定的 100 例健康人的心电图 U 波进行测量，其 窦性 U 波心电轴范围为 24°～ 90°，男、女组间 差异无统计学意义（p＞0.05），可供临床应用参考。从 U 波的研究进展推论，额面窦性 U 波心电轴异常可见于：①冠心病、高血压性心脏病、原发性和获得性 长 QT 间期综合征等心血管病；②急性脑血管病、电 解质紊乱、某些药物作用及中毒等。

成人横面和空间心电轴的初步探讨

一. 成人横面心电轴正常参考范围的初步探讨 

   众所周知，体表心电图是空间心电向量环二次 投影的结果。故额面心电轴仅反映空间心电向量环 投影于额面的总体综合向量和 / 或最大向量的所在 方位，其并未反映心电向量的前后信息。鉴于笔者尚 未见有关于成人横面心电轴的报道，因此尝试从 100 例健康成人的心电图胸前导联测定横面心电轴。方 法为先测量 V1 导联和 V6 导联的窦性 P、QRS、T 、U 波振幅的代数和，然后以 V6 导联替代Ⅰ导联，以 V1 导联替代Ⅲ导联，借鉴测量额面 QRS 波心电轴的查 表法和坐标绘图法来确定相应心电波的横面心电 轴。该测量方法的依据为 V1 、V6 导联轴的左右关系 和夹角理论值（120°）均与Ⅰ、Ⅲ导联相仿，只是借 用判定心电轴在左右和上下方位的方法来判定心电 轴在左右和前后的方位。虽则，胸前导联的实际校正 方位与理论方位有一定差异，但肢体导联的实际校 正方位也是如此。诚然，用同一张表和同一种方法来 测量判定不同平面的心电轴的依据是否合理尚待进 一步验证。

   笔者等对 100 例健康成人测定的横面心电轴正 常参考范围（见表 4）。在同时用查表法与坐标绘图法 测定横面心电轴时，发现两者结果相差＞10°者在 测量窦性 P 波、QRS、T 波和 U 波横面心电轴的发生 率分别为 4%、3%、3%和 2%。从两种测量方法的结 果显著差异率均＜5%，似乎也说明了借用额面心电 轴表来测量横面心电轴有一定的可行性。

   笔者等在同时测量心电图额面和横面心电轴 时，常遇到两种心电轴均异常和其中一种心电轴异 常。其中因胸导联 QRS 波、T 波和 U 波振幅较高，其 横面心电轴更易于测量，异常率也较高。说明测量横 面心电轴可能为临床提供额外的参考信息，但测量 方法和临床意义尚待进一步研究。

二. 成人空间心电轴正常参考范围的初步探讨 

   空间心电轴系指心电轴在空间的立体方位，笔 者尚未见有国内报道，因此尝试从同一份心电图中 额面心电轴和横面心电轴的方位估测 100 例健康成 人的空间心电轴所在方位。方法为若一份心电图的额面心电轴在 0°~ 90°范围（左下象限），横面心 电轴在 0°~-90°范围（左后象限），则该份心电图 的空间心电轴在左后下象限，余此类推。测定结果见 表 5，从表 5 中可见健康成人的空间心电轴方位相对 较为集中，窦性 P 波和 T 波的空间心电轴 100%均在 左前下象限；窦性 QRS 波空间心电轴 99%在左前下 或左后下方位；窦性 U 波的空间心电轴 99%在左前 下或左前象限。因此，若一份心电图的空间心电轴不 在上述象限，则拟诊断为异常。

   近年来，国外关于成人空间心电轴的研究报道 主要集中在窦性 T 波空间心电轴异常偏移的临床意 义。但由于计算公式较为繁杂，报道文献较少，且结果互不一致，尚存争议。相关文献将窦性 T 波空间心 电轴的正常范围界定为≤30°，临界范围和异常范 围分别界定为 30°~45°和≥45°。Rautaharju 等报 道，在 4173 例无明显冠心病老年人中，窦性 T 波空 间心电轴≥45°的发生率为 12%，在随访 7.4 年（中 位数） 中发现校正其他心电图异常等临床危险因素 后，窦性 T 波空间心电轴≥45°者约有双倍的冠心 病死亡风险、50%发生冠心病和全因死亡的风险。Vaidean 等报道，在 3860 例高血压病患者中，经治疗 后血压水平在治疗目标以下者的窦性 T 波空间心电 轴（25.90±0.27°）低于未达标者（26.73±0.27°） （p=0.03）。而对动脉粥样硬化风险社会研究（ARIC） 中的 12256 例中年人随访 12.1 年（中位数），在校正 年龄、身高、体重、吸烟、高血压、糖尿病、额面 QRS 波 心电轴、轻度 T 波异常后，窦性 T 波空间心电轴偏移 的男、女性者发生冠心病的校正风险率比（hazard rate ratio）分别为 0.95（95%CI 0.86-1.04）和 1.03（95%CI 0.92-1.14）。故认为用窦性 T 波空间心电轴偏移来预 测冠心病事件是否比传统的危险因素更优越是不确 定的。

   总之，心电图中的心电轴是一项易于检测和便 于应用的心电学参数，拓宽心电轴的临床应用尚有 较大空间。包括 Ta 波、delta 波、J 波、ST 段等心电轴 的正常参考范围和临床应用均待于进一步探索和实 践，任重而道远。

版权 临床心电学杂志