《方剂学》学习笔记156

各论/第七章，补益剂/气血双补/炙甘草汤（益气滋阴，通阳复脉）

   气血双补里边，作为一类方是炙甘草汤，其余的是作为三类方，自学内容。

（炙甘草汤《伤寒论》

【组成】甘草四两（12克），炙  生姜三两（9克），切  桂枝三两，去皮（9克） 人参二两（6克） 生地黄一斤（50克） 阿胶二两（6克） 麦门冬半升（10克），去心 麻仁半斤（10克）大枣三十枚（10枚），擘

【用法】上以清酒七升，水八升，先煮八味，去三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服（现代用法：水煎服，阿胶烊化，冲服）。

【功用】益气滋阴，通阳复脉。

【主治】

1、阴血阳气虚弱，心脉失养证。脉结代，心动悸，虚羸少气，舌光少台，或质干而瘦小者。

2、虚劳肺痿。干咳无痰，或咳吐痰沫，量少，形瘦短气，虚烦不眠，自汗盗汗，咽干舌燥，大便干结，脉虚数。

笔记者摘自《方剂学》）

   气血双补针对的是气血两虚，所以我们前面讲过，严格的讲呢，归脾汤也有气血两虚特点，通过益气生血，益气补血，益气和补血结合起来，在这里呢，以炙甘草汤作为一个代表，就作为一类方，炙甘草汤在《伤寒论》里，它是用于伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之，它反映的阳气阴血都不足，病位核心是在心。

   作为它分类啊，

   放在气血两虚也有，也有把它放在阴阳两虚，但是比较多的看法认为气阴两虚，也有这样的看法。所以在这种不统一的情况下，放在气血两虚，心、肺这两个系统的气阴、气血两虚。

* 对于肺来讲，一般叫阴虚，不叫血虚，因为肺脏，肺朝百脉，百脉朝会于肺，一般不提这个血虚了。

* 作为心来讲，是主要心的阳气不足不能温通，阴血不能涵养心体，所以它

 @  阳气不足，不能温通呢，它脉结代，有间歇，

 @  阴血不足，不能涵养心体呢，心动悸，

   这里用两个临床表现，来概括这种气血两虚，概括阴阳两个方面，这个阴血阳气不足，所以脉结代；心动悸反映了阳气不能温通，阴血不能濡养。不能濡养心体，不能温通血脉了，这是作为心来讲，所以我们教材上，

& 主治的第一条，适用于脉结代、心动悸。

& 主治的第二条，用在肺萎，

   肺萎呢，这个它有一种咳吐涎沫，往往胸闷不舒，有这种特点，中医的病叫肺萎，现在没有对应的这个病了，实际上是一组症状。

   这个肺萎呢，

 @ 有虚寒型的，

 @ 有阴虚型的，

   以虚居多，在这里呢就说气阴两虚，阳气不足，阴血不足，造成有一定的虚火灼肺，属于虚火灼肺，肺热叶焦，形成肺萎，主治第二项讲的是肺萎，仍然是有阳气阴血不足，造成了肺叶枯萎，当然这里阴不足的成分可以说多一些。

   作为肺萎在这个证型当中啊，它和甘草干姜汤治疗的肺萎不同，

* 甘草干姜汤也可以治疗肺萎，但是它是属于虚寒为主，寒重。

* 这个（炙甘草汤证）呢，肺中阴液不足，这个肺萎，所以有一定虚火。

   这个是炙甘草汤的主治证候。

   病机实际上是一种气血不足、阴阳两虚。

* 所以第一部分啊，

 @ 主证候反映的是阴血不足，阳气不足，心失所养，以脉结代、心动悸为主症。

 @ 兼症，阴阳不足的兼症，譬如虚羸少气，有气短气虚的特点，舌光少苔，舌质干、瘦小，这说明的阴血不足，所以主证它有兼症和佐症了。

* 肺萎呢，咳吐涎沫，那作为这一类啊，阴阳都不足，

 @ 特别阴津缺乏呢，干咳无痰，即使咳吐涎沫量也很少，跟虚寒肺萎不同。

（附: 虚寒肺痿，症状:咳吐涎沫,其质清稀量多,口不渴,形寒气短,小便数或遗尿,舌质淡润,脉象虚弱。）

 @ 由于阴血不足，形瘦兼有气虚，短气，所以可以发生自汗、盗汗。

 @ 气阴不足，咽干舌燥，大便干结，脉虚数，又反映一定的虚热现象。

   所以有的把它归结到虚热肺萎，但是这种虚热呢，阴伤，它是带有阳气也不足，不能温化，它和麦门冬汤这一类，比较典型的阴虚肺萎不同，麦门冬汤也可以治疗肺阴不足的虚热肺萎证。

（附：虚热肺痿，症状:咳吐浊唾涎沫,其质粘稠,不易咯出,胶粘长丝不断,或痰中带有血丝,或咳甚而咯血,其色鲜红,咽干而燥,渴喜凉饮,形体消瘦,皮毛干枯,舌红质干,脉象虚数。

）

   这个方就体现了阴阳两组药物，实际上这个方，它阴阳双补，还是从这个桂枝汤，阴阳双向调节这个思路来的，所以桂枝汤这个思路反映在仲景方里，涉及到很多个脏器，我们前面讲到小建中汤、当归四逆汤，和这个炙甘草汤都有这个特点。

   这张方里这个君药，因为历史上对君药的认识一直有两种意见。

* 一种理解认为地黄是君药，

   它的原因呢，它阴血不足，不能涵养，而全方呢，也是养阴力量较强，地黄用一斤，用量最大，所以在这个依照力大者为君这个观点呢，那上一版的规划教材，六版教材它坚持要用地黄为君。

* 当然有好多老师意见还是以炙甘草为君，

   历来有对炙甘草为君的一个解释，也合理。所以现在中医药高级丛书《方剂学》，李飞老师主编的，他是以炙甘草为君。

   所以关于君药历来有两种看法，在古籍方论里面也是两种看法。

   以炙甘草为君的道理呢，

 @ 说第一点，这个炙甘草的用量啊，四两，在仲景用量上是最大的。

 @ 第二个呢，炙甘草在这里不仅配人参、桂枝，合起来清肝化阳、增强人参益气作用，有这个作用。

   而且炙甘草量大在这里呢，甘缓，缓悸作用比较强，所以这味药能够针对心动悸，缓悸，从这个角度出发，量又从甘草习惯用量里，仲景的用量里，是大剂量的，名称又叫炙甘草汤。

   张仲景在他以主要药物命名的方子里啊，很多方是用药物命名的，大多数都是在方中占重要地位的，很大一部分是作为君药的。

   以药物命名不作为君药有没有呢？也有不是作为君药的，或者它主要发挥这个全方功效的这个药，功效作为主要地位的也有的，但那是特殊情况，比如说，十枣汤，对吧，十枣汤里面，当然你要说大枣的用量，十枚大枣他提出来还要肥大枣，实际上他也强调大枣的量要大，因为其它大枣没有强调肥大枣，虽然有十二枚的，但实际上没有这个方里的大的要求，十枚还强调大的，他是量大的。

   但是，十枣汤里的大枣，主要有两个意思：

第一、因为这个大枣，枣汤送服，这个是甘遂、芫花、大戟的散剂，那是能够保证减缓毒副作用，减缓对胃肠的刺激。

第二个，避免你误用甘草，因为涉及十八反，所以把它提升作方名，你就不会随手写个甘草上去。所以用大枣作方名它有这两个意思，一个重视它的用法。

   后来人们在观察当中，就是拿白开水送服，跟大枣汤送服比较，服用以后感受差别很大，对胃肠的刺激来说，用大枣可以缓和这个刺激。

   这个方里面用炙甘草命名说明非常重视炙甘草。

* 而这个炙甘草的意义呢：

 @  一个它可以缓悸，大剂量在这里缓和心动悸，

 @ 第二方面呢，下面的药物完全是两队，阴阳两组人马。

   那甘草在这里呢，可以调和阴阳两组，又能缓和心动悸、缓悸，所以从用量上，从方名上，从它的作用上，它应该作为君药，我是赞成这个观点的。

* 后面的药物实际上是两组，也并不必要细分，这两组：

 &  一组是人参、桂枝、生姜、大枣，偏重于温补阳气的，补气啊，

   @ 由于桂枝，带有一些温补、温通的特点，桂枝温通血脉了。

   @ 人参和生姜、大枣，人参可以补气，和炙甘草相配，甘温补气，补充心气不足，或者肺胃气阴两伤当中呢，补充肺气虚损一方面。

   @ 姜、枣调和气血、调和脾胃，也是补气方里带有调和作用，增加补益的作用。

   所以在象生姜和桂枝、甘草这个系列配伍，仍然有辛甘化阳作用。

 & 另一组，地黄、麻仁、阿胶、麦冬，这四味药基本上都是阴柔之品，常用的这个补血养阴的药，那相当于在桂枝汤里的，这个芍药的地位。

   那这个方为什么不用芍药，而把芍药去掉了呢？

   考虑到胸满，病在胸中，心动悸，不宜用芍药酸敛，所以仲景遇到脉促胸满，胸满去芍药，他有对芍药这个用法，所以后来这个方变成复脉汤，这个复脉汤，到瘟病用的时候，加减复脉汤，那它阳药一组去掉，它不涉及到心动悸，不涉及到心动悸气机郁滞的问题，那他就要把芍药加回去了，它也可以加回去。

   所以实际上这个生地、麻仁、麦冬、阿胶呢，体现了一个阴药，益阴养血，有滋阴养血作用。

   这样两组八个药，一阴、一阳，由甘草把它调和起来，这个形成阴阳双补、气血兼顾，这是这个方的一个基本的结构。

   所以后来瘟病学派的利用这个方，用它来养阴为主的时候，那它的阳药就去掉了，然后呢加芍药，增加益阴养血作用，形成了加减复脉汤，以后阴不足更厉害，阴虚动风，三甲复脉汤，这些系列就出来了。当然这个衍化过程，学《温病学》时要讨论的。

   所以看出从仲景这种阴阳双向调节思想，这个方也是一个例子，从张仲景用，他开始主要是用于心的阴阳气血不足。

* 这里用点清酒，

   是为了药力布散，有助于药力布散，可以把它看作是使药了，使药力较快的布散能够促进血行。

   当然，这样促进血行有助于使全方补力比较大，从温补角度来说，这种力量较大，所以不至于补而壅滞。

   当然，这个用酒吗，人们也说其中有地黄，有麦冬，地黄、麦冬得酒良，有的炮制或者加工要用酒，或者方里配酒，所以体现出历来用酒和地黄、麦冬同用，能够更好地使这两味药发挥作用，实际上也能使它们既发挥作用，又能减少滋腻的特点。

   辩证要点，

   运用的时候基本依据是，

* 一个脉结代，心动悸。

   现代这个方也是用于心律不齐，由于期前收缩，这在临床上有确实的效果，不但报道多，平时遇到这一类，病程较长，体质偏虚，象没有典型心血瘀阻这类证象的，那用这个呢，可以说是对于这种期前收缩，心律不齐，有较好的控制作用。

   所以有些由于神经官能症经常发生的，吃了这个药以后，他后来长期隔一段时间都要吃一点，所以直到现在象在整体辩证基础上，用这个方来调整，针对心律不齐的，包括在海外的病人，现在有些长期经常隔几天吃一付，吃这个药控制的很好的，就我们到了北京，（他）都手机（电话）打来，最近又有什么症状加减一下告诉他，他可以修改方，或者吃原方。这个炙甘草汤在控制心律方面，针对所说的脉结代、心动悸，这个方面有较好的一个疗效，特别在改善症状。

   在辩证当中，

   虚羸少气，舌光、色淡少苔，这是反映一种基本的气阴不足的一个使用根据。

   在临床运用、随证加减方面，要考虑这个心动悸，同时伴随有，比如涉及到心神不安，有虚有实。

   虚证多用养心安神定悸，实证要结合重镇安神定悸，所以这两组，

* 譬如酸枣仁、柏子仁常用来治疗心悸、心动悸当中，属于虚证心血不足不能涵养的，侧重于这类的话呢，也可以加酸枣仁、柏子仁养心安神。

* 象磁石、龙齿这一类呢，它是属于重镇安神定悸的，对于这种心悸、怔忡，这类突出的，可以用重镇安神结合，当然这类药也不适合久服。

* 如果心气虚为主，这两组当中，阴阳两组药调整当中，偏重于心气不足，那可以炙甘草重用，本来这个方里，炙甘草就在张仲景的习惯用量当中，已经是偏大的剂量，除这个方以外，我记得没有超过四两的，就是在原书用量里边，所以可以适当加大这些补气药，譬如，方里的人参、甘草。

* 偏于一般这种心律不齐的呢，用炙甘草加味，配黄芪较少，因为心胸当中譬如有气机郁滞这类的呢，用起来较少，都用人参、甘草这一类。

* 偏于阴血虚的，那就是说譬如脉虚数，阴血不足，有一类虚热现象，生地、麦冬加重。

* 心阳偏虚，阳气不足，反映出手足不温，易冷，有这类特点，偏于阳气不足，可以加肉桂、附子。

* 阴虚内热比较重，有虚热、虚火的，人参可以改成西洋参。但作为肺萎证这一类呢，也可以用沙参，要减去阳药的那一组。

* 虚热较重，形成火旺的，当然要加知母、黄柏一类，滋阴降火。

   这是根据这类心的阴阳不足，或者肺的气阴两伤，不同状况的精细调整，后世由这个炙甘草汤调整出来的方，还是很多，除了瘟病学派以外，其它的调整的也还是较多的。

   我们刚才说的《瘟病条辨》加减复脉汤，实际上就是把一组阳药去掉了，甘草留下，而是芍药，桂枝汤的芍药恢复进来，是这样一个方，所以它是一个把阴阳双向调节的方，去掉阳药成了滋阴养血、生津润燥的方，这和温热病伤阴耗气，而是伤阴为主，保胃气存津液，这个思想有关的，所以用在温热病的后期，由于邪热久羁，阴液亏损较重，产生的一组阴虚津伤的表现，有虚热了，这是后来加减复脉汤就成为温病里边用的一个基础方。

   气血双补我们用一个方来代表，一类方。