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甲状腺癌是颈部常见的恶性肿瘤，约占恶性肿瘤的1%～2%。女性多见。各年龄组都可发生甲状腺癌，在7～20岁间和40～65岁间各出现小高峰。甲状腺癌的病因，目前尚不清楚，可能与放射性损伤、缺碘与高碘、遗传因素有关。目前国内外多将原发性甲状腺癌分为乳头状癌、滤泡癌、髓样癌、未分化癌四类。本病在中医属“石瘿”、“瘿瘤”范畴。 【诊断要点】 1．症状与体征 （1）乳头状癌：低度恶性癌，40岁以下女性多见。多无明显不适。肿瘤生长缓解，多单发，质地呈软胶性硬度或较硬，不规则，边界不清，活动度一般。大的肿瘤常伴有囊性变，穿刺可吸出浅棕色液体。肿瘤通常无包膜。晚期侵犯气管软骨或周围软组织，而致肿瘤固定或出现声音嘶哑、呼吸困难、咯血、吞咽不适等。主要经淋巴结转移，而且发生较早，亦可经血行转移至肺、脊柱等部位。 （2）滤泡癌：中度恶性癌，40～60岁中老年女性多见，病程较长，肿瘤生长缓慢，多为单发，境界清楚，有包膜，多由血行转移至肺、骨髂，很少经淋巴转移。 （3）未分化癌：高度恶性癌，好发于男性老年，病程短，发展快。颈前区有质硬固定的肿块，境界不清，常伴发吞咽困难，呼吸不畅，声音嘶哑，颈耳区疼痛等症状，常伴两颌淋巴结肿大，血行转移也较常见。是一种转移快、死亡率高的肿瘤。 （4）髓样癌：中度恶性癌，任何年龄均可发生，无明显性别差异，有家族倾向性。颈前区肿块大小不一，无包膜，质地较硬，多为单发，发展较慢，病程较长。30%患者有慢性腹泻史，切除癌块后，腹泻即消失。并伴有面部潮红等类癌综合征，血清钙素浓度可高出正常人4倍以上。多为颈淋巴结转移，而且转移发生较早，亦可经血行转移至肺、肝和骨骼。 2．辅助检查 （1）放射性核素检查：以131I或99mTC作示踪剂进行甲状腺扫描有一定诊断价值。甲状腺癌多为冷、凉结节，边缘一般比较模糊。 （2）B超检查：可判断肿块性质（实性、囊性、混合性）、大小、与邻近组织的关系，并显示其周围有无淋巴结肿大。 （3）X线检查：颈部软组织正侧位平片，了解肿瘤的定位，有无胸骨后扩展，气管受压和移位及肿瘤内的钙化情况等。胸部X线检查可发现上纵隔和肺的转移灶，骨X线检查可及早发现骨转移灶。 （4）放射免疫检查：髓样癌患者的血清降钙素升高，全部＞100ng／L（正常值0～28ng／L）。 （5）细胞学检查：细针穿刺检查，简便易行，创伤较小，不增加种植和扩散，有一定确诊率，对早期选择手术治疗方案有较大的临床意义。 【临床分期】 UICC（1987）国际TNM分类及分期： 1．分类标准 T原发肿瘤。 Tx 无法对原发肿瘤作出估计。 T0 未发现原发肿瘤。 T1 肿瘤限于甲状腺内，最大直径≤1厘米。 T2 肿瘤限于甲状腺内，1厘米＜最大直径≤4厘米。 T3 肿瘤限于甲状腺内，最大直径＞4厘米。 T4 肿瘤不论大小，超出甲状腺外。 N 区域淋巴结。 Nx 无法对区域淋巴结作出估计。 N0 未发现区域淋巴结转移。 Ne 区域淋巴结转移。 Nea 一侧淋巴结转移。 Neb 双侧淋巴结转移或纵隔淋巴结转移。 M 远处转移。 Mx 无法估计有无远处转移。 M0 无远处转移。 M1 有远处转移。 2．分期标准 （1）乳头状癌和滤泡癌 年龄＜45岁 Ⅰ期 任何T，任何N，M0。 Ⅱ期 任何T，任何N，M1。 年龄≥45岁 Ⅰ期 T1，N0，M0。 Ⅱ期 T2，N0，M0；T3，N0，M0；T4，N0，M0。 Ⅲ期 任何T，N，M0。 Ⅳ期 任何T，任何N，M1。 （2）髓样癌 Ⅰ期 T1，N0，M0。 Ⅱ期 T2，N0，M0。 Ⅲ期 任何T，N，M0。 Ⅳ期 任何T，任何N，M1。 （3）未分化癌 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期均无，所有病例均为Ⅳ期。 Ⅳ期 任何T，任何N，任何M。 【治疗】 一、西医治疗 1．手术治疗 是甲状腺癌首选治疗措施，凡临床可疑为癌、尚未固定的甲状腺肿块，均应积极进行手术治疗。主要适用于分化型腺癌、乳头状腺癌、滤泡癌、髓样癌局限于腺体内，颈淋巴结没有转移，则做该侧腺叶切除术或全甲状腺癌切除术，如癌侵犯至腺体包膜外或有颈淋巴结转移，则应行原发癌及颈部转移癌联合切除术。未分化癌不宜手术治疗，因其恶性程度高，发展迅速，手术切除可促使其扩散。 2．放射治疗 （1）外放射：甲状腺癌分化越好，对放射性敏感越差，分化越差，敏感性越高，因此未分化癌的治疗主要为放射治疗。乳头状癌、髓样癌通常不采用放射治疗，但难以手术切除的残余癌、复发癌或骨转移癌用外放射照射。 （2）内放射：一般癌组织愈完整，胶质愈多，吸碘率愈高，疗效愈好。癌细胞分化差，吸碘少，疗效愈差。故以滤泡癌疗效最好，乳头状癌疗效较差，而髓状癌吸碘甚少，未分化癌几乎不吸碘，故后两者几无疗效。滤泡癌如有远处转移一般需先切除全部甲状腺，使转移癌增加吸碘能力后，再行131I治疗。 3．甲状腺素抑制治疗 外源性甲状腺素可抑制促甲状腺素的分泌，从而消除刺激甲状腺癌肿生长的因素，可减慢癌肿生长和使转移灶缩小，因此所有甲状腺癌行全甲状腺切除的患者需终生服用甲状腺素，以防甲状腺功能减退和抑制促甲状腺激素（TSH，为一种致癌因子）增高。服用适量的甲状腺素既可替代治疗，并有积极防治作用。根据临床表现和血浆T4和TSH水平调节甲状腺素用量，一般用甲状腺素片80～120毫克，以维持其高水平的甲状腺素水平。 4．化学药物治疗 化疗对甲状腺癌治疗疗效很不理想，主要用于分化不良的甲状腺恶性肿瘤。 （1）单药化疗 ①ADM 30～60毫克／平方米，静滴，每3周1次，总量不超过500毫克／平方米，以肺转移疗效最好。 ②DDP 20毫克／平方米，静滴，连用5周为1个疗程。 （2）联合化疗 ①PA方案：DDP 40毫克／平方米，静滴；ADM 60毫克／平方米，静滴，每3周1次。 ②FMA方案：5－FU每次每日400毫克，静冲，第1、8日；MMC（丝裂霉素）每次每日4～6毫克，静滴，第1、8、14日；ADM每次每日20～30毫克，静冲，第3、14日，每5周重复给药1次。 二、中医治疗 （一）病因病机 系七情内伤，忧恚怒气，肝郁气滞，痰湿凝滞所致。肝郁不畅，脾失健运，痰湿凝聚，随肝气上遂，结聚颈部；痰气壅积，气滞血瘀而瘿坚如石；郁久化火，灼伤阴津；病延日久则耗精伤血，气血两虚。 （二）辨证施治 1．痰凝毒聚型 颈前肿块有时胀痛，痰核丛生，咳嗽痰多，甚则筋骨疼痛，大便燥结，舌质灰黯，苔厚腻，脉弦滑。治宜祛痰软坚，解毒消瘿。方选： 海藻玉壶汤加减：海藻30克，海带15克，夏枯草30克，昆布15克，海浮石15克，象贝母9克，瓜蒌12克，连翘12克，猫爪草30克，金银花30克，陈皮6克。 2．肝热血瘀型 颈前肿块活动受限，质坚而硬，胸胁胀痛，头痛目眩，心烦易怒，咳喘面赤，声音嘶哑，舌质紫黯，舌苔黄，脉弦数。治宜清热泻肝，活血化瘀。方选： 当归龙荟丸加减：当归12克，龙胆草10克，芦荟5克，黄芩10克，黄连3克，夏枯草30克，黄药子30克，生莪术30克，炙鳖甲片10克（先煎），熟地黄15克，白芍12克，广木香6克，青黛6克（包）。 3．心肾阴虚型 素有瘿瘤宿疾，突然迅速增大，憋气，吞咽不爽，声音嘶哑或手术、放疗、化疗后心悸乏力，动则气短，口干多汗，舌质光红，苔少，脉细数。治宜滋肾养心，清热消瘿。方选： 天王补心丹加减：生地黄15克，熟地黄15克，玄参10克，天冬10克，麦冬10克，党参12克，当归12克，茯苓12克，猪苓12克，酸枣仁10克，柏子仁10克，五味子6克，夏枯草30克，鱼腥草30克，漏芦30克，土茯苓30克。 （三）主方加减 1．理气消瘿汤 处方 昆布20克，海藻20克，生牡蛎30克（先煎），海浮石15克（先煎），黄药子30克，夏枯草30克，当归15克，炮山甲片10克（先煎），炒枳壳10克，厚朴10克，三棱15克，莪术15克，木香6克。 加减 气虚加黄芪、党参；血虚加熟地黄、制首乌；心悸失眠加酸枣仁、柏子仁；气滞甚加青皮；疼痛甚加乳香、没药；食欲不振加鸡内金、焦山楂。 用法 每日1剂，水煎服，10剂为1个疗程。 禁忌 用药期间忌恼怒，辛辣油腻之品。 疗效 共治58例甲状腺肿瘤，治愈45例，好转9例，无效4例，总有效率为92%。 2．消瘿汤 处方 柴胡10克，制胆南星10克，土贝母10克，黄药子10克，半夏10克，陈皮10克，三棱15克，莪术15克，夏枯草30克，昆布30克，海藻30克。 加减 烦躁易怒加栀子、郁金；憋气加苏子；咽干加玄参；肿块突然增大、胀痛加三七粉；肝病（或三个月后肝功能仍异常）去黄药子。 用法 每日1剂，水煎服，1个月为1个疗程。 疗效 共治甲状腺肿瘤112例，治愈54例，显效22例，有效22例，无效14例（其中手术1例）。 （四）内外兼治 消瘿汤 处方 海藻30克，昆布30克，黄药子30克，夏枯草30克，海浮石15克（布包，先煎），浙贝母15克，鳖甲15克（先煎），片姜黄15克，山豆根15克，生牡蛎30克（先煎），山慈菇40克，莪术40克。 加减 肿块迅速增大并有出血者加丹参、田三七、赤芍；体倦无力、消瘦加黄芪、党参、怀山药、白术；肝郁气滞加柴胡、郁金、绿萼梅；能食善肌加石膏、知母、黄芩；胸闷不舒，性情急躁，声音嘶哑加郁金、桔梗、川楝子；眼球突出，手震颤、情绪急躁者加桑椹子、生石决明、钩藤、白蒺藜；心慌心悸、自汗、脉数者加生地黄、麦冬、五味子、黄芪；月经不调加当归、益母草。 用法 每日1剂，水煎服。同时内服小金丹0．6克，每日2次；外用云南白药适量，加白酒或75%乙醇调为糊状，涂于纱布上敷于肿瘤部位，以绷带包扎，每日换药1次，均以30日为1个疗程。 疗效 共治21例甲状腺肿瘤，经治3个疗程后，治愈9例，好转8例，无效4例，总有效率为81%。 （五）中成药 1．小金丹 每次1～2丸，每日2次，口服。 2．内消瘰疬丸 每次6～9克，每日2次，温开水送服。 （六）单方偏方 1．黄药子酒 处方 黄药子200克，白酒2 000毫升。 用法 上药煮1．5小时，放置7日后，每日早、晚服1盅，服完为止。 2．蛤肉紫苏汤 处方 蛤肉（带壳）60克，紫苏30克。 用法 加水煮熟后，吃肉喝汤，连服1个月为1个疗程，休息1周后，可继续服用，连用3～4个疗程。 （七）食疗药膳 1．蛎肉海带汤 处方 牡蛎肉250克，海带50克（用水发胀，洗净，切成细丝）。 用法 将海带丝放水煮至熟软后，再投牡蛎肉同煮，加食盐、猪脂调味即可食用。 2．夏枯草炖肉 处方 夏枯草60克，猪瘦肉100克。 用法 加水煮至肉熟，加盐适量，喝汤吃肉。 3．土茯苓粥 处方 土茯苓30克（切片或研为细末），米粥1碗。 用法 调匀食之，每日1次。 4．乌贼乌梅紫菜卷 处方 乌梅（去核切碎）30克，淡豆豉10克，料酒、砂糖、酱油、鱼酱各适量，乌贼肉（切成薄片）100克（蒸熟）。 用法 将乌梅等拌和，以鱼酱作衣包裹，涂在乌贼肉片上，再以紫菜片卷好，即可食用。 5．黄药子鸡 处方 黄药子30克，黄母鸡1只。 用法 将黄药子置于鸡腹中煮至鸡熟，吃肉喝汤。 6．蚌怀珠 处方 净蚌肉10个（以木棒捶松，入锅中以文火煮烂，取出放凉），猪肉馅100克，浙贝母粉3克，葱、姜、盐、味精各适量，鲜竹叶数片，黄酒15克，鲜菊花10克，鸡蛋清1个。 用法 将猪肉馅与浙贝母粉、鸡蛋清、葱、姜、盐等拌匀，制成肉丸20枚，入沸水中汆熟。将每个蚌肉切为二等份，夹肉丸2枚。用大汤碗中铺干净竹叶数片，将蚌怀珠置于竹叶上，加黄酒，放笼上蒸5～10分钟取下。同时，另取一锅，倒入肉清汤，烧沸，加盐、味精、鲜菊花各适量，再将汤浇于蚌肉上，配胡椒粉一小碟，即可食用。 （八）保健 1．开展防癌普查，及时诊治甲状腺单发结节。 2．地方性甲状腺肿流行区应积极开展防治工作。 3．婴幼儿应尽量避免和减少使用放射检查和治疗，以防幼年甲状腺癌。 （九）饮食宜忌 经常吃海带、海蛤等食品。（梁勇才） |
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